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Formulaire adhesion .pdf

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FORMULAIRE D’ADHESION
à l’association Toute Incapacité Trouve Adapation Necessaire (T.I.T.A.N.)
Nom : ................................................................. Prénom : .............................................................
Adresse : ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................... Date de naissance : .. / .. / ....
Email : ............................................................................................................................................
Handicap :

Oui

Non

Adhésion :

Forfaitaire (10€)

Bienfaitrice (20€ et plus)

Type de reglement :

Chèque

Espèces

Réglement à l’ordre de T.I.T.A.N. effectué le : .. /.. /....

Si oui lequel : ........................................

Autre : ............................................
Pour un montant de : .............................

Bénéficiaire : Association T.I.T.A.N. déclarée d’interet général
A renvoyer à l’adresse suivante : Association T.I.T.A.N., 22 Rue du Stade, 79220 Champdeniers