Formulaire adhesion .pdf
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FORMULAIRE D’ADHESION
à l’association Toute Incapacité Trouve Adapation Necessaire (T.I.T.A.N.)
Nom : ................................................................. Prénom : .............................................................
Adresse : ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................... Date de naissance : .. / .. / ....
Email : ............................................................................................................................................
Handicap :
Oui
Non
Adhésion :
Forfaitaire (10€)
Bienfaitrice (20€ et plus)
Type de reglement :
Chèque
Espèces
Réglement à l’ordre de T.I.T.A.N. effectué le : .. /.. /....
Si oui lequel : ........................................
Autre : ............................................
Pour un montant de : .............................
Bénéficiaire : Association T.I.T.A.N. déclarée d’interet général
A renvoyer à l’adresse suivante : Association T.I.T.A.N., 22 Rue du Stade, 79220 Champdeniers
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lequel
effectue
ordre
beneficiaire
79220
reglement
renvoyer
declaree
suivante
general
montant
stade
adhesion
adresse
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