TCB fiche inscription .pdf


Nom original: TCB - fiche inscription.pdf
Titre: Microsoft Word - TCB - fiche inscription.doc
Auteur: benedicte paillard

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OBLIGATOIRE : Certificat médical ……. [ .. ]

Inscription aux cours
TENNIS CLUB BOUZY
Saison 2013/2014
NOM joueur……………………………………………………………………..………….……
Prénom : …………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….....
NOMS PRENOMS RESPONSABLES MINEUR………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone fixe : …………………………………………………………………………….
N° de portable : ……………………………………………………………………………...........
Adresse Mail (indispensable pour recevoir la licence) :
…………………………………………………………………………………………………….
N° de licence : …………………………………………………………………………………….
Classement FFT : …………………………………………………………………………………
Jour souhaité : mardi, mercredi, jeudi vendredi (1)

Enfants 1996 et après
Adultes 1995 et avant

Tarifs et paiements
Cours
Licence
180,00 euros
14 euros
210,00 euros
23 euros

Cotisation
10,00 euros
20,00 euros

Règlement :
- Un chèque cotisation + licence
- Cours possibilité paiement en trois fois
Option « TENNIS LOISIR » (accès libre cour extérieur et participation à la salle couverte) :
Paiement Cotisation Club 20 € + Licence
Pour plus d’information,, contactez le 06.43.56.98.04
Signatures des parents

Vous devez fournir un double de certificat médical d’aptitude à la pratique du tennis. Gardez
l’original pour les tournois.
(1) Rayez la mention inutile.

Voir au dos

OBLIGATOIRE POUR LES LICENCIES MINEURS
Je soussigné Mme Mr ………………………….agissant en qualité de représentant légal de …………………..
- Reconnaît que l’adhésion au Club de Tennis de Bouzy entraîne l’acceptation du règlement intérieur de celui-ci
et des règlements de la Fédération Française de Tennis (FFT) ;
- Reconnaît avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été informé et pris
connaissance des garanties d’assurances proposées avec la licence ;
Reconnaît avoir été averti de l’intérêt de souscrire des garanties complémentaires proposées par la FFT afin de
bénéficier d’une meilleure indemnisation en cas de dommage corporel ;
Autorise le Club de Bouzy, pour sa communication interne et/ou externe à utiliser l’image de la personne objet
de la présente fiche, et cela sur tout type de support.
Par ailleurs, les présentes informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au
Club de Bouzy et également à la FFT, ses ligues et ses comités départementaux ou provinciaux.
Ces données sont nécessaires à l’organisation des activités tant du Club de Bouzy (gestion des membres) que la
FFT (licences, compétitions et informations) des ligues et des comités départementaux et provinciaux.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 06 Janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous
adresser à la FFT aux adresses suivantes :
*fft@fft.fr
ou *Fédération Française de Tennis, service organisation et système information, 2 avenue Gordon-Bennet,
77116 PARIS
Vos noms et prénoms peuvent être amenés à être affichés sur le site de la FFT, des ligues, des comités
départementaux (par exemple au travers de la liste des licenciés, de la liste des classés, du palmarès des
compétiteurs.
Si vous ne souhaitez pas, cochez la case ci contre [ ]
Ces informations pourront être cédées et/ou échangées à des partenaires commerciaux de la FFT, des ligues, des
comités départementaux et du Club.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre [ ]

DATE………………..

SIGNATURE…………………..


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