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bulletin adhésion 2014OK .pdf


Nom original: bulletin adhésion 2014OK.pdf
Titre: Mise en page 1

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bulletin adhésion OK_Mise en page 1 06/12/2013 10:51 Page 1

100 % LANDSEER
Adhésion 2014

Remplir le bulletin lisiblement, l’accompagner du règlement à l’ordre de :

100% Landseer

et l’adresser à La trésorière, Eliane Vitou, Lou Mazet de Revaïre
Chemin de la Monnaie, 34400 Lunel Viel
Nom: .......................................................................

Conjoint : Nom: ........................................................

Prénom: ............................................................

Prénom: ............................................................

Adresse: ...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

Code postal: .............................................Ville: ......................................................................................................

Tél.:

.......... / .......... / .......... / .......... / ..........

Email.: ..............................................................................

Portable : ………./………./………./………./……….

Particulier : Nom du (des) chien(s) et date de naissance:..........................................................................................
........................................................................................................................................................................................

Eleveur: Nombre de chiens et affixe: ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

Comment avez-vous connu 100 % LANDSEER ? : ............................................................................................

□ Membre : 40 €

□ Couple: 50 €

□ Membre bienfaiteur (au delà de 56 €) : somme versée : …………………………………………................
Règlement par: □ chèque bancaire

□ chèque postal

□ virement bancaire : N° BIC : BNPAFRPPMPL ; N° IBAN : FR76 3000 4024 0100 0100 4057 114

En signant ce bulletin, j'autorise 100% LANDSEER à utiliser les photos où apparaissent mon (mes) chien(s), seul(s) ou accompagné(s)
de moi-même, des membres de ma famille ou d’autres animaux m’appartenant, pour publication dans les revues, parution sur le site
Internet, ainsi que dans les flashes ou autres documents d’information que diffusent l’association. Cette autorisation est valable pour
toute la durée de l’adhésion (la ré-adhésion). Sur simple demande écrite de ma part, les photos n’apparaîtront plus.
Fait à: .....................................................
Signature: ...............................................

Le: ............................................................
100% LANDSEER, association loi 1901

Siège social : 175, chemin de la GrandeFournée, 69560 St Cyr sur le Rhône
Tel : +33 (0)4.74.54.44.23

12

100% LANDSEER - N°1

+33(0)4.67.81.52.13


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