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Les thromboses veineuses peuvent concerner tous les
territoires, parfois des localisations insolites (veines abdominales, cérébrales). Elles peuvent aussi être multifocales.
Il peut aussi survenir un infarctus veineux surrénalien ou
une gangrène des membres inférieurs d’origine veineuse
précipitée par un relais anticoagulant oral précoce ou intense
[25]. Ceci s’explique par le fait que les AVK provoquent une
chute des inhibiteurs de la coagulation vitamine-K dépendants (protéines C et S) aggravant ainsi les phénomènes
thrombotiques dans un contexte de coagulation intense.
r Les thromboses artérielles sont moins fréquentes (15 à
30 %) mais peuvent être particulièrement graves, touchant
les gros troncs vasculaires avec prédilection pour l’aorte
abdominale et ses branches. La survenue d’accidents
vasculaires cérébraux ischémiques ou d’infarctus du myocarde peut mettre en jeu le pronostic vital [13].
r Les manifestations hémorragiques sont rares (10 % des cas)
car la thrombopénie est rarement profonde. Les TIH peuvent
se compliquer, rarement, de coagulation intra vasculaire.
r L’atteinte cutanée : il peut s’agir de plaques érythémateuses
ou prurigineuses, d’urticaire localisé ou diffus, de livedo reticularis, voire de véritables nécroses cutanées au point d’injection de l’héparine qui peuvent être inaugurales précédant la
thrombopénie. Elles peuvent avoir une distribution centrale
(thorax, sein, abdomen) et nécessiter une greffe cutanée.
r Les réactions systémiques (fièvre, douleurs abdominales,
détresse respiratoire, flush, amnésie aiguë,…) sont rares
mais graves. Elles surviennent dans les minutes qui suivent
l’injection d’héparine et sont souvent concomitantes d’une
chute brutale du taux de plaquettes par formation de
thrombis plaquettaires dans la microcirculation.

5. Diagnostic positif
Le diagnostic de TIH repose sur une évaluation clinique et
biologique et doit être suspecté avant même la survenue
des complications thrombotiques.
L’apparition d’une thrombopénie absolue inférieure à
100 Giga/L ou relative avec chute des plaquettes supérieure ou égale à 30 %-50 % de la valeur initiale est généralement le premier signe de l’apparition d’une TIH. Le délai
de survenue de la thrombopénie est typiquement de 5 à
8 jours, après le début du traitement. Cependant, ce délai
peut être raccourci à 2 ou 3 jours chez des patients ayant
été exposés à l’héparine dans les 3 mois précédents, il peut
aussi être plus long, notamment avec les HBPM, pouvant
excéder 3 semaines [26, 27]. Le critère diagnostique le plus
simple est la remontée des plaquettes dans les dix jours
suivant l’arrêt de l’héparine, mais il faut noter que dans environ 10 % des cas le taux des plaquettes reste supérieur à
150 Giga/L au cours d’authentiques TIH. En cas de complication thromboembolique survenant sous héparine, sans
thrombopénie vraie, il faut aussi envisager ce diagnostic :
la résistance clinique à l’héparine est une TIH jusqu’à preuve
du contraire.
Le score diagnostique « 4T » (tableau II) permet d’évaluer
la probabilité de survenue de TIH indépendamment des
tests biologiques [28]. Ce test prend en considération la
baisse du taux de plaquettes, le délai de survenue de la
thrombopénie, la possibilité ou non d’une autre cause de
thrombopénie, et la survenue de thromboses ou autre

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// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - DÉCEMBRE 2013 - N°457

Tableau II – Score pré-test des 4T [26].
Thrombopénie relative
> 50 % ou nadir ≥ 20 G/L
Relative 30-50 % ou nadir 10-19 G/L
Relative < 30 % ou nadir < 10 G/L

2
1
0

Timing de survenue de la thrombopénie
J5-J10 ou ≤ J1 si exposition ≤ 30 j
> J10 ou ≤ J1 si exposition 31-100 j
ou timing incertain (NFS manquante) mais compatible TIH
< J4 sans exposition récente

2
1
1
0

Thrombose ou autre manifestation clinique
Nouvelle thrombose documentée ; nécrose cutanée
ou réaction systémique aiguë après bolus IV HNF
Extension ou récidive de thrombose ou
Thrombose suspectée non prouvée ; plaques érythémateuses
Aucune

2
2
1
1
0

Autre cause de thrombopénie
Aucune évidente
Possible
Définie

2
1
0

Probabilité pré-test :
6-8 : haute ; 4-5 : intermédiaire ; -0-3 : faible

Tableau III – Score clinico-biologique rétrospectif [22].
Chute de la numération plaquettaire
r Diminution rapide et > 40 % de la valeur initiale
Évolution de la numération plaquettaire
r Normalisation < 10 j après l’arrêt de l’héparine
r Augmentation > 50 giga/l en mois de 2 j
r Normalisation entre 1 à 3 semaines
r Persistance de la thrombopénie
r Récidive de la thrombopénie sans héparine
r Récidive de la thrombopénie avec héparine
r Normalisation sous héparine standard
r Normalisation sous HBPM

+2
+2
+1
-2
-2
+6
-6
0

Survenue de thrombose
r Artérielle sans lésion préexistante
r Artérielle avec lésions préexistantes
r Thrombose veineuse extensive
r Nécrose aux points d’injection

+4
+3
+3
+2

Autre cause de thrombopénie
r Exclue
r Possible (septicémie, cancer, hémopathie…)
r Médicament potentiellement thrombopéniant

+2
-2
0

IMPROBABLE : ≤ 1
POSSIBLE : 2
PROBABLE : 3 à 5
TRÈS VRAISEMBLABLE : ≥ 6

manifestation clinique évoquant une TIH. La probabilité est élevée pour un score de 6 à 8, intermédiaire si
le score est de 4-5, faible s’il est compris entre 0 et 3.
Le diagnostic rétrospectif de TIH est aussi d’une importance capitale et une relecture du dossier doit être réalisée
à distance de la phase aiguë pour confirmer une TIH ou à
l’inverse exclure une TIH. En effet, diagnostiquer faussement une TIH compliquera ultérieurement si c’est nécessaire la prise en charge d’un traitement anticoagulant, les
héparines étant alors exclues.
Des scores rétrospectifs sont également utilisés par
les équipes de pharmacovigilance pour estimer la
probabilité du diagnostic de TIH (tableau III) [22].