Bulletin2014 .pdf


Nom original: Bulletin2014.pdfAuteur: Bruno GUENESCHEAU

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BULLETIN D’ADHESION 2014
Je soussigné,
Nom :

Date de naissance :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Domicile :

Portable :

Email :

Profession :

Pseudo :

N° de licence FVRC

Cotisation : Club 100 €

Discipline Pratiquée

Avec licence nationale (54 €) :

154 €

1/8 TT Th.

Avec licence ligue (38 €):

138 €

1/8 TT El.

Avec licence ligue Junior (24 €) :

124 €

1/18 Piste

Avec licence découverte (23 €) :

123 €

1/10 TT El.

Licence Accompagnateur (17 €) :

17 €

CRAWLER

Le règlement par chèque doit être libellé à l’ordre de « Auto RC CABRIERES »

L’inscription est annuelle et couvre la période du 1er janvier au 31 décembre 2014.
Date :

Signature
(Des parents pour les mineurs)
Précédée de la mention lu et approuvé

A compléter et à retourner à : AUTO RC CABRIERES Chez M. GUENESCHEAU Bruno
742, chemin des primevères 30900 NÎMES  06.86.60.85.14 margouillat.rc@orange.fr
L’adhésion ne devient effective qu’après signature, de votre part, de la demande de licence FFVRC qui sera envoyé par la suite à
la fédération.


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