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Nom original: autorisationParentaleBlois.pdfAuteur: Cathy Escazut

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UT de BLOIS
Département Réseaux et Télécommunications
15, rue de la Chocolaterie - C.S. 2903
41029 Blois Cedex
Site : http://wanparty.neticien.net/
Email : team-wan@wanparty,neticien.net

[ LAN/WAN PARTY R&T 2014 ]
AUTORISATION PARENTALE
Ce document doit obligatoirement être rempli et signé par le responsable légal.
Il devra également être accompagné de la photocopie d'une pièce d'identité du responsable.
Sans ces documents, le joueur mineur ne sera pas autorisé à participer à la LAN/WAN PARTY R&T 2014

Je soussigné (Nom et prénom) :
Responsable légal de (Nom et prénom) :
Né(e) le :

à:

Demeurant à :

Autorise la personne mineure ci-dessus nommée à participer à la LAN/WAN PARTY R&T 2014 organisée par le
Département Réseaux et Télécommunications de l'IUT de BLOIS
le samedi 1er février 2014 de 9h à 23h00
qui se déroulera dans les locaux de l'IUT de BLOIS :

3, place Jean Jaurès – Blois
Je déclare avoir pris connaissance et signé le règlement intérieur de la LAN/WAN PARTY R&T 2014. J'assume l'entière responsabilité de
mon enfant et dégage les organisateurs de toute responsabilité à son égard.
En cas de nécessité, j'autorise les organisateurs à faire intervenir un médecin auprès de mon enfant, voire de le faire hospitaliser.
Personne à contacter en cas de problème : :
Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Commentaires (recommandations médicales, …) :

Fait à :

Le :

SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL


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