Bulletin 2014 .pdf


Nom original: Bulletin 2014.pdf
Titre: Bulletin d’inscription à l’association Les Compagnons des Netscripteurs
Auteur: Isabelle Marin

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BULLETIN D’ADHÉSION

À L’ASSOCIATION GÉNÉRATION ÉCRITURE

à renvoyer chez
Loriane Béhin, 76 rue Jean-Jacques Rousseau, 94800 Villejuif
avec le chèque à l'ordre de Génération Écriture

Première adhésion □
Mme □ Mlle □
Nom :

Réadhésion □

M. □

______________________________________ Prénom :

______________________________________

Pseudo ou nom d'auteur : _______________________
Profession/études suivies ou en cours : _______________________________________________________________
Date de naissance : _____________________________ Je suis mineur* □

majeur □ selon la loi française.

*Si vous êtes mineur à la date d'adhésion, veuillez joindre à ce bulletin une autorisation parentale écrite et signée
comportant les mentions suivantes :
Je, soussigné M. ou Mme ….., autorise mon fils / ma fille, Nom Prénom, à adhérer à l'association Génération Écriture.
Tout bulletin de personne mineure ne comportant pas cette autorisation ne permettra pas l'adhésion du membre.

Association ou société (si l’adhérent est une personne morale) : __________________________________________
Adresse :
CP :

______________________________________________________________________________________

_____________________

Ville :

__________________________________________________________

Pays : ___________________________________________________________________________________________
Tel :

___________________________________________________________________________________________

E-mail :

________________________________________________________________________________________

Site web ou blog personnel :

___________________________________________________________________

Oui, j’adhère à l’association Génération Écriture pour une
durée de un an en tant que :



membre actif, et je joins mon chèque de cotisation de 10€
(ou plus : _______).

Je souhaite commander en plus de mon adhésion (voir liste des
produits dérivés) :




membre actif (en tant que société ou association), et je
joins mon chèque de cotisation de 20€ (ou plus : _______).



membre bienfaiteur, et je joins mon chèque (cotisation +
droit d’entrée) de 200€ ou plus (montant : )
et je m’engage à en respecter les statuts et le règlement
intérieur.








___ badge(s) à 1€ l’unité
o
Lesquels :

Original (x___)

Dumbledore (x___)

Bilbo (x___)
Le lot de 3 badges (un de chaque) à 2,50€ (x___)
1 sticker à 0,80 centimes
2 stickers à 1,50€
3 stickers à 2,10€
4 stickers à 2,50€
Sticker supplémentaire à 0,50 centimes l’unité
o
Lesquels :

Keep calm (x___)

GE so fluffy (x___)

GE is coming (x___)

The GE business (x___)

Soit un chèque d’un montant total de ______€ à l’ordre de Génération Écriture.
Date et signature


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