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Bulletin d'inscription UCAD14 .pdf


Nom original: Bulletin d'inscription_UCAD14.pdf
Auteur: fabienne

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RIIPPTTIIO
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N
Samedi 12 avril 2014
Inscriptions avant le mercredi 9 avril 2014
NOM DE L’EQUIPE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe (H/F) : . . . . Date de naissance : . . . . . / . . . . . / . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Licencié FFA Numéro de licence : . . . . . . . . . . . . Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Licencié FFCO, FFPM ou FF Tri : Joindre obligatoirement au bulletin d’inscription une copie de la licence.
 Non licencié : Joindre obligatoirement au bulletin d’inscription un certificat médical de non contre indication à
la pratique de l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date
de cette épreuve.

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe (H/F) : . . . . Date de naissance : . . . . . / . . . . . / . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Licencié FFA Numéro de licence : . . . . . . . . . . . . Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Licencié FFCO, FFPM ou FF Tri : Joindre obligatoirement au bulletin d’inscription une copie de la licence.
 Non licencié : Joindre obligatoirement au bulletin d’inscription un certificat médical de non contre indication à
la pratique de l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date
de cette épreuve.

Engagé sur :

 3,5 km

 7 km
 10,5 km
Tarif unique : 10 € par équipe

Réduction de 1 € par participant ayant moins de 18 ans ou étudiant
d’étudiant pourra être demandée lors du retrait de votre dossard)

(votre carte

; à déduire de vos droits d’engagement.

Règlement des droits d’engagement à l’ordre de : FC GUEUGNON ATHLETISME
Pour toute association sportive engageant dix équipes, la onzième inscription (sur la course de votre choix)
sera gratuite ; sous justification de licence sportive.

A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . / . . . . . / . . . . .
Ont pris connaissance du règlement de l’épreuve et en acceptent toutes les clauses,

Signatures (des parents pour les mineurs) :

Retour des bulletins d’inscription à :
M. Maxence VAUDELIN
11 Rue du Brouillat, 71130 NEUVY-GRANDCHAMP
Ou à unchronoadeux.gueugnon@orange.fr

Question (réponse conseillée) : Quel est votre titre musical préféré ? (nom de la chanson et nom de son
auteur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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