Bulletin pré inscription HETIC 2013 2014 .pdf


Nom original: Bulletin pré-inscription HETIC 2013-2014.pdfTitre: Bulletin pré-inscription HETIC 2012-2013Auteur: vex2

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SAISON SCOLAIRE 2013/2014
PARTENARIAT SPORTIF HETIC / FOREST HILL-AQUABOULEVARD
INSCRIT SUR LA PERIODE 2012/2013 OUI NON

BULLETIN D’INSCRIPTION ANNUEL CARTE PACHA FORME
1 – REMPLIR LE BULLETIN D’INSCRIPTION CI-DESSOUS

(réservé aux étudiants HETIC)

:

A/ COORDONNEES :
Qualité : M. – Mme – Mlle
Nom :
Prénom :
N°: _______ Rue – Bld – Av. :
Code Postal : _______________ Ville :
Date de naissance : _____/______/19_____
Tél. Domicile : ____/____/____/____/____ Tél. Portable : ____/____/____/____/____
E-Mail :

@

B/ ANNEE D’ETUDE:
1ère Année
4

ème

Année

2ème Année
5

ème

3ème Année

Année

C/ RENSEIGNEMENTS :
Sélectionnez 3 activités par ordre de préférence parmi les choix suivants (Numérotez de 1 à 3) :

Tennis
Fitness / Musculation

Squash
Piscine

Parc Aquatique Aquaboulevard
Autre, précisez :

Cochez vos clubs Forest Hill préférés :
Forest Hill Aquaboulevard
Forest Hill Aubervilliers






Forest Hill Meudon-la-Forêt
Forest Hill Nanterre la Défense



Forest Hill Villejuif Timing
Forest Hill Nanterre City Form

Forest Hill Ivry-sur-Seine
Forest Hill Versailles

Forest Hill Nanterre Les Amandiers

D/ CONDITIONS D’ABONNEMENT PACHA FORME :
Carte annuelle Pacha Forme Etudiant 180€ au lieu de 780€ au tarif public.

2 – REMETTRE VOTRE DOSSIER COMPLET AUPRES DE ANDREA ROGER:






Bulletin d’Inscription complété et signé
Chèque à l’ordre d’HETIC
Photocopie de la Carte d’Etudiant
Photocopie de la Carte d’Identité
Photo d’identité

Certaines autres pièces sont susceptibles d’être demandées (ex : certificat médical d’aptitude…)

J’atteste sur l’honneur la véracité des renseignements et informations ci dessus ; toute fausse déclaration donnera lieu à exclusion
immédiate et application de la clause résolutoire (article 5 du règlement intérieur)

Fait le :

Signature :

Dans le cadre du partenariat HETIC/Forest Hill, la carte Pacha Forme ne donne pas accès à l’option Friends.
Les informations contenues dans le présent pré-bulletin pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès de
FOREST HILL/AQUABOULEVARD dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 06/01/1978 et textes d’applications, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.


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