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FICHE D’INSCRIPTION

« Le Gueux la Goutte et le Mécréant »
aura lieu sur environ 2000hA de prairies et forêts entre les communes d’Achères et Menetou-Salon
dans le département du Cher (18) du vendredi soir 6 juin au lundi 9 juin (midi) 2014.
RÉPONSES OBLIGATOIRES :
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE E-MAIL :
TÉLÉPHONE :
PHOTO:
(fournir via email avec la fiche
d'inscription une photo de vous
en costume).
Nous nous réservons le droit de refuser
votre inscription si votre matériel
(vêtements et équipement était en
décalage avec notre cahier des charges)

RÉPONSES OPTIONNELLES :
ADRESSE POSTALE :
NOM de la ou des PERSONNES avec LESQUELLES VOUS DESIREZ ETRE :
QUEL ROLE/METIER/COMPETENCE AUREZ-VOUS ? 
(exemple : paysan(e) archer(e), bucheron(e) détrousseur au gourdin, cueilleur(se) dormeur, herboriste, porteur d'eau, psychopathe, ...)

TARIF unique : 10€
Chèque à libeller à l’ordre de l’Association Mastins d’Orliens (en marquant au dos le nom des personnes
concernées par votre paiement) et à renvoyer à l’adresse suivante :

«Association Mastins d’Orliens » chez M BRIDIER
112 rue de Charbonnière
45800 Saint jean de braye
A envoyer par email à testeur2d@ free.fr :
Inscription + photo de vous en tenue d'époque + une photocopie de votre assurance responsabilité
civile et/ou associative.
Pour tout renseignement complémentaire contact:
clement.hay@sfr.fr
testeur2d@free.fr
NOTA ASSURANCE: nous déclinons toute responsabilité en cas d'accident sur votre personne, c'est
pourquoi nous vous demandons de nous fournir une preuve d'assurance vous couvrant.


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