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Bulletin Inscription 2014 pdf .pdf


Nom original: Bulletin Inscription 2014 pdf.pdf
Titre: Microsoft Word - Bulletin Inscription 2014 definitif
Auteur: POSTE

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2ème RANDONNEE DE VEHICULES ANCIENS
LE SAMEDI 24 MAI 2014

BULLETIN d’INSCRIPTION

*NOM : ……………………………………………….…………………. *PRENOM :………………………………….………………………..…….
*ADRESSE :……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
*ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………TEL :…………………………………………………………………..
*VEHICULE (marque, modèle et année) :……………………………………………………………………………………………………
* ASSURANCE (compagnie et n° contrat): ………………………………………………………………………………………………
* EQUIPAGE GRATUIT :

1 PERSONNE

2 PERSONNES

*PERSONNE(S) SUPPLEMENTAIRE(S) : ………….

REGLEMENT PAR CHEQUE : 8 € x …..……. = ………..…. (à établir à l’ordre du Trésor Public)
REGLEMENT EN ESPECES : 8 € x ………….=………………

DATE LE …………………………………………….

DATE LIMITE LE 22 AVRIL 2014
Bulletin et règlement à retourner à la Communauté de Communes 16 rue Nationale 95260
BEAUMONT SUR OISE
*Pour tout renseignement complémentaire contacter Monsieur CASANAVE par mail :
casanave.l@live.fr ou casanave.laurent@neuf.fr ou par téléphone au 06.11.37.01.76

*champs obligatoire


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