Douleur cas clinique bis .pdf



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Question 1 : Comment évaluez-vous la douleur physique ?

Grille d’entretien dirigé
(ANAES)







Histoire de la douleur
Mode de début
Circonstance, description
de la douleur initiale,
prise en charge
Profil évolutif
Traitements effectués et
actuels
Pathologies associées et
ATCD








Évaluation actuelle
Description de la douleur
actuelle
Facteurs
comportementaux
Facteurs cognitifs
Contexte socioéconomique
Analyse de la demande
Attentes du patient,
objectifs partagés

Examen clinique
Observation
• Visage : crispation, peu
de mimique, regard
• Corps : positions
antalgiques, limitation des
mouvements, retrait
• Comportement : agité,
prostré, agressif

Examen
• Système neurovégétatif : 
pouls, TA, coloration
• Points particuliers : reliefs
osseux, cicatrices,
recherche de fécalome ou
globe vésical, état de la
bouche
• Examen neurologique : 
déficit moteur ou sensitif,
troubles sphinctériens…

Question 1 : Quels sont les outils que vous avez à votre
disposition ?



Échelles d’évaluation quantitative
– Échelles d’auto-évaluation


EVA, EN, EVS

– Échelles d’hétéro évaluation





Doloplus, ECPA, Algoplus

Schéma corporel
Échelles d’évaluation qualitative
– QDSA, DN4

Échelle d’évaluation comportementale
de la douleur aiguë chez la personne âgée
présentant des troubles de la communication verbale
             

Non 
1 – Visage :
Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé 
2 – Regard :
Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés

3 – Plaintes orales :
« Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris
4 – Corps :
Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées
5 – Comportements :
Agitation ou agressivité, agrippement 
     

Total Oui ___ / 5

Question 2 : Quelles sont les mécanismes de la douleur
physique chez ce malade ?

• Douleur nociceptive
– tumorale

• Douleur neuropathique
– par infiltration coeliaque

Question 3 : Quelle est votre démarche thérapeutique
antalgique et co-antalgique ?
• Opioïdes
• Paracétamol
• Co-antalgiques
– Corticothérapie
– A visée neuropathique
• Anti-dépresseurs
• Anti-épileptiques

• Molécules anti-NMDA
– Néfopam
– Kétamine

• Neurolyse du tronc coeliaque

Le fentanyl
Sous plusieurs formes :
 patch de fentanyl :
Fentanyl Patch®, Matrifen®, Durogésic®

 citrates de fentanyl :
Abstral®, Actiq®, Effentora®, Instanyl®,
Pecfent®

 injectables : fentanyl et sufentanil

Le fentanyl
•100 fois plus puissante que la morphine

• Moindre constipation

Le fentanyl transdermique
Patch de diffusion passive à travers la peau

Pharmacocinétique
Biodisponibilité : 65 %
Absence de 1er passage hépatique
Délai apparition dans le sang : 2 H
Plateau : 12 à 24 H
Effet résiduel
50 % en 17 H après ablation du patch

Le fentanyl transdermique 
La vasoconstriction diminue l’absorption
La vasodilatation augmente l’absorption
Métabolisation essentiellement hépatique
Élimination rénale : 75 %
essentiellement sous forme de métabolites
inactifs

Le fentanyl transdermique
Posologie
Patches de 12, 25, 50, 75 et 100 microg/h
Les patches seront changés toutes les 72 H
 

Un patch de 25 microg/h correspond à 60
mg de morphine orale

Les citrate de fentanyl
• Actiq®
– Comprimé avec applicateur buccal

• Effentora®
– Comprimé gingival

• Abstral®
– Comprimé sublingual

• Instanyl® Pecfent®
– Voie nasale

ADP

Accès douloureux paroxystique
• Accès Prévisible
– Volontaire (mobilisation, toilette..)
– Procédural (acte diagnostic ou thérapeutique…)

• Accès non prévisible
– Spontané et imprévisible (sans facteur
déclenchant)
– Imprévisibles (avec facteur déclenchant :
déglutition, toux ..)

Modalités de prescription






Adulte > 18 ans
Douleurs d’origine cancéreuse
Prescription d’au moins 2 dosages
Quatre prises maximum par jour
Sous opioïdes à libération prolongée depuis
au moins 7 jours
• Sous au moins 60 mg de MEO ou 25 microg
de FENTANYL patch

Comment utiliser ABSTRAL® ?
(Comprimé sublingual de fentanyl)

1/2

Question 4 : Quelle surveillance mettez-vous en
place ?

Effets « secondaires » des morphiniques
 Effets digestifs

Constipation +++, inévitable, un laxatif
doit être systématiquement prescrit

Effets « secondaires » des morphiniques
 Effets sur le système nerveux central
Somnolence, fréquente en début de traitement
Confusion, hallucinations, délire, amnésie,
cauchemars
Nausées voire vomissements, courants
Myosis, action antitussive, myoclonies, sécheresse
buccale
Dépression de la toux

Effets « secondaires » des morphiniques
 Effets cardiovasculaires

Bradycardie ( précède l’apnée ) et
hypotension artérielle
 Effets respiratoires

Dépression respiratoire, rarissime si les
modalités de prescription sont respectées,
bradypnée
 Effets cutanés

Prurit, voire choc si associé en IV aux
curarisants ( en anesthésie )

Effets « secondaires » des morphiniques
 Effets urinaires
Rétention urinaire

 Tolérance
Nécessite d’augmenter les doses pour avoir le même effet
antalgique

 Dépendance physique
A l’arrêt du traitement morphinique , il se produit un
sevrage
 Dépendance

psychique
Besoin de retrouver les effets psychiques
dus aux morphiniques

La rotation des opioïdes
Pourquoi changer de molécule ?
1. Analgésie insuffisante malgré une
augmentation adaptée = résistance ou
tolérance au morphinique utilisé
1. Effets secondaires non contrôlés et sévères
induits = intolérance au morphinique utilisé

Surveillance d’un surdosage

 
 

 

Surveillance d’un surdosage
 
• Il permet d'évaluer la tolérance
• - Fréquence respiratoire
• - Niveau de conscience
• NB : le myosis signe une imprégnation 
et non un surdosage

Surveillance d’un surdosage
Échelle R

Échelle S

Respiration sans gène et
fréquence respiratoire > 10

S=0

Éveillé

R=1

Respiration ronflante et
fréquence respiratoire > 10

S=1

Somnolent, aisément réveillable

R=2

Respiration irrégulière et fréquence respiratoire <
10

S=2

Somnolent la plupart du temps,
réveillable à la stimulation verbale, tirage

R=3

Pauses - Apnées

S=3

Somnolent la plupart du temps,
réveillable à la stimulation tactile

R=0

 
 

 

Score de respiration R = 2
Respiration irrégulière et fréquence respiratoire < 10
Score de sédation S > 2
Somnolent la plupart du temps, réveillable à la stimulation
verbale, tirage
+/- myoclonies

Surveillance d’un surdosage

Arrêter l'opioïde (SAP, PCA, etc.)
Stimuler la personne verbalement et
tactilement
Hydrater le malade per os si possible
ou par voie sous-cutanée ou IV
Mettre de l'oxygène
Préparation de l'antidote

Les douleurs
neuropathiques

• Antidépresseurs
– Tricycliques : ANAFRANIL®, LAROXYL®, TOFRANIL® 75
mg
– IRS-NA : CYMBALTA®, EFFEXOR® 40 mg

• Anticonvulsivants
– Prégabaline LYRICA® 200-600mg
– Gabapentine NEURONTIN® 800-3600mg
– Carbamazépine TEGRETOL® 200 à 800 mg

• Tramadol (50-400mg)
• Topiques locaux
– Capsaïcine 8% QUTENZA®
– Lidocaine 5% VERSATIS ®

• Blocs, infiltration sur névrome
• Electrostimulation : médullaire ou transcutanée

TENS
Théorie du Gate control :

Effets des traitements
sur la qualité de vie

Mémo
• Ne pas associer un opioïde faible et un
opioïde fort
• Paracétamol et morphine sont synergiques
• Les AINS sont très efficaces dans les
métastases osseuses
• Les corticoïdes sont très efficaces sur les
métastases hépatiques

Question 5 : Comment évaluez-vous la situation
globale?

Question 5 : Comment évaluez-vous la situation
globale?

• Douleur totale





Physique
Psychologique
Sociale
Spirituelle



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