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formulaire de consentement bootcamp 1 3 .pdf


Nom original: formulaire-de-consentement-bootcamp-1-3.pdf
Titre: Microsoft Word - formulaire-de-consentement-bootcamp-1-3.docx
Auteur: Marie-Claude Montambault

Ce document au format PDF 1.3 a été généré par Word / Mac OS X 10.8.4 Quartz PDFContext, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 15/01/2014 à 17:44, depuis l'adresse IP 69.157.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 1231 fois.
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Formulaire  de  consentement  
 

Par  la  présente  je  consens  à  participer  à  l’entraînement  de  type  BOOTCAMP  en  extérieur.    
 
Je   reconnais   que,   même   si   peu   de   blessures   surviennent   pendant   l’entraînement,   celui-­‐ci   comporte  
néanmoins  certains  risques.  Je  reconnais  aussi  que  ces  risques  peuvent  varier  d’une  personne  à  l’autre  selon  
son  état  de  santé  et  sa  condition  physique.  Ces  risques  sont  de  façon  plus  particulière  mais  non  limitative  les  
suivants  :   une   tension   artérielle   anormale,   un   malaise   à   la   poitrine,   un   étourdissement,   des   crampes   et   des  
nausées,  des  problèmes  musculo-­‐squelettique,  une  crise  cardiaque.  
 
Je  reconnais  qu’il  est  également  de  mon  devoir  de  :  
-­‐ transmettre   à   l’entraineur   en   charge   toute   information   pouvant   être   liée   à   ma   participation   à  
l’entraînement,  dont  celle  demandée  dans  le  questionnaire  d’aptitude  à  l’activité  physique  (QAP)  
-­‐ ne   pas   aller   au-­‐delà   de   mes   capacités   et   aviser   l’entraîneur   en   charge   de   tout   malaise,   douleur   ou  
symptôme  ressenti  après  l’entraînement.  
 
Je  suis  informé(e)  :    
-­‐ de   l’objectif   de   l’entraînement   auquel   je   participe   ainsi   que   de   l’intensité   de   l’effort   qui   me   sera  
demandé,  
-­‐ que  je  peux  cesser  ma  participation  si  je  ne  me  sens  pas  bien,  
-­‐ et   que   l’entraîneur   en   charge   peut   me   demander   d’arrêter   l’entraînement   s’il   remarque   des   signes  
anormaux  d’épuisement,  
-­‐ que  je  peux  soumettre  mes  interrogations  concernant  non  seulement  les  risques  mais  également  les  
autres  éléments  relatifs  à  l’entraînement,  
-­‐ qu’une  personne  formée  en  réaction  cardio-­‐respiratoire  sera  présente  durant  l’entraînement  
 
Je  déclare  avoir  pris  connaissance  des  risques  et  conditions  énumérés  dans  le  présent  formulaire  et  être  en  
mesure   de   participer   à   l’entraînement   en   toute   connaissance   de   cause   et   en   acceptant   pleinement   des  
risques  de  l’entrainement  BOOTCAMP  auquel  je  participe.    
 
Lecture  faite,  moi  (nom  en  lettres  moulées)  _____________________________________  
 
J’ai  signé,  le  (date)  _______________________  à  (lieu)  ______________________________  
 
Témoin  _______________________________________________________________  


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