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La Ronde des Balcons
17 et 18 Mai 2014
Organisation de la Randonnée historique: Les Routes d'Exbrayat afilié FFVE n° 878 (La FFVE est reconnue d'utilité Publique)

Conducteur

Navigateur

Catégorie

Nom
Navigation

Prenom

Rayer la mention inutile

Adresse

Carto

Code postal

Commune
Téléphone

Régul

Mail

oui / non

falcutatif

Club
Team/Groupe

Permis N°
Obtention le:

oui / non

Repas

Voiture

Supplémentaires
nombres

Marque
model
Année
Assurance

compagnie

n° police

Nous, soussignés, déclarons :
- Participer, de notre propre initiative, à la manifestation décrite ci-dessus.
- Avoir pris connaissance et adhérer, sans réserve et dans son intégralité, au règlement de la manifestation.
- Que les renseignements concernant le véhicule inscrit sont rigoureusement exacts.
-Que le véhicule engagé est conforme à son type mine et qu’il n'a pas subi de transformation concernant sa motorisation d’origine, ni aucune autre
modification pouvant nuire à sa conformité relative à son homologation d’origine
- Renoncer à tous recours envers l'association LES ROUTES D’EXBRAYAT, les organisateurs et participants de la manifestation, ainsi qu'envers
les concurrents ; pour tous dommages que nous subirions au cours de la manifestation.
- Respecter scrupuleusement le code de la route tout au long de la manifestation, et en particulier la législation sur les excès de vitesse et
l'alcoolémie au volant.
- Respecter les organisateurs, participants et les autres concurrents.
- Adhérer à l'esprit de convivialité qui anime cette manifestation.
- Respecter et garantir la tranquillité publique.

Engagement(

hors

Team-10€(3voitures et plus)

hebergement)

200€ Le

à

Repas supplémentaire 20€.

Merci de joindre à votre engagement le chéque de

Signature Conducteur

règlement ainsi que les copies: permis de conduire
conducteur,carte grise, assurance et photo

de la

voiture; le cas échéant l'autorisation parentale en cas
de navigateur mineur

Envoyer:

Les Routes d'Exbrayat
Maison des Associations
19 bis Rue Joannes Beaulieu
42170 St Just St Rambert

Signature Navigateur


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