Formulaire d engagement Brionnais 2014 .pdf


Nom original: Formulaire d-engagement Brionnais 2014.pdf
Titre: Microsoft Word - Formulaire d'engagement Brionnais 2014.doc
Auteur: Pascal

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N° concurrent  

Règlement  

Validation le  

Cachet de la Poste le:  

N° réception  

 
 
                                                                                                                                                                                               Cadres  réservés  à  l'organisateur  

9ème  Brionnais  Historique  26  et  27  AVRIL  2014  
                                                                       
Demande d'engagement
                                   Document  à  renvoyer  accompagné  du  règlement  de  190  €    par  chèque  à  l'ordre  de  BRAC  à  :  

BRAC,  Rue  du  général  de  Gaulle,  71110  CHAMBILLY  

Catégorie : (rayer la mention inutile)  

   choisie  

                                         CONDUCTEUR  
Nom  
 
Prénom  
 
Nationalité  
 
Adresse  
 
Code  postal  
 
postalpostal    
Ville  
Pays  
 
Club  
 
N°  permis  de  conduire  
conduire  
Délivré  
le  
Téléphone  domicile  
Téléphone  portable  
Email  

REGLARITEREGUL
CARTOGRAPHIE  
ARITEE  

RÉGULARITÉ  

NAVIGATION  

                                       NAVIGATEUR  
Nom  
 
Prénom  
 
Nationalité  
 
Adresse  
 
Code  postal  
 
postal  
Ville
  postal    
Pays  
 
Club  
 
N°  permis  de  conduire    
Délivré  le  
à  
Téléphone  domicile  
 
Téléphone  portable  
 
Email  

 
 à  
 
 

                                                                                                                     VOITURE  
Marque:  
Cylindrée:  
Immatriculation:  
Assurance   Compagnie  d'assurance:  

Modèle:  
Date  1ère  mise  en  circulation:  
Date  contrôle  technique:  

N°  Police:  

Date  validité  assurance:  

Nous  soussignés,  déclarons:  
-­‐  participer  de  notre  propre  initiative  à  cette  manifestation  
-­‐  avoir  pris  connaissance,  et  adhérer  sans  réserve,  dans  son  intégralité,  au  règlement  
-­‐  certifier  que  tous  les  renseignements  figurant  sur  cette  fiche  sont  exacts  
-­‐  renoncer  à  tout  recours  contre  l'organisateur  et/ou  les  autres  participants  à  la  manifestation,  pour  tout  dommage,  quel  qu'il  soit.  
-­‐  nous  engager  à  respecter  scrupuleusement  le  code  de  la  route,  les  organisateurs,  les  autres  participants,  les  riverains,  et  adhérer  
à  l'esprit  de  convivialité  qui  anime  cette  manifestation.

Fait  à:  
Signature  du  conducteur  

 

 
Repas  supplémentaires  accompagnants:                        x20€=  

 

Le:  
Signature  du  navigateur  

 
   +190€  

Total:                              €      

                       Joindre  impérativement  photocopies  de:  permis  de  conduire,  carte  grise,  certificat  d'assurance  


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