Inscription 2014 .pdf


Nom original: Inscription 2014.pdfTitre: Fiche d'inscription l'association Fief et ChevalerieAuteur: Laetitia Martini

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Fiche d'inscription à l'association Fief et Chevalerie
- 2014 (à compléter et renvoyer de préférence à l'adresse mail de Fief : fiefetchevalerie@yahoo.fr, ou par courrier à :
Laetitia Martini - 54 59 avenue de Corbeil - 77000 Melun )

Administratif :
Nom : ……………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………...
Date de naissance : ……………………………………………………………………………...
Adresse postale : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………………………………………………………...
Adresse mail : …………………………………………………………………………………...
Participation :
- Je compte venir aux prestations de cette année si j'en ai la possibilité : oui – non
- Projets de rédaction d'article(s) pour le site internet de l'association :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Reconstitution :
Costumes possédés pour :
- Le pôle occidental : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
- Le pôle oriental : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
- Autre : (byzantin, mongole, russe…) : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Cotisation :
Pour rappel, une cotisation est demandée (10 euros par personne, ou 15 euros par famille).
Cette cotisation est à régler de préférence par chèque (traces comptables), à l'ordre de "Fief et
Chevalerie" et à envoyer à Caroline à l'adresse suivante (ou à confier en main propre à un
membre du nouveau bureau qui fera passer) :
Caroline Touvet
18 Boulevard Paul Cézanne
78280 Guyancourt
Une fiche médicale doit être remplie uniquement pour les personnes présentant des
problèmes de santé. Mise sous enveloppe, elle ne sera ouverte et utilisée qu'à bon escient, cela
va sans dire, en cas de problème sur prestation par exemple. Cette enveloppe peut être
envoyée également à Caroline ou lui être remise en main propre.

Fait à : …………………………………

Le : …………………………………..

Signature : ………………………………………….


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