100914 BULLETIN D ADHESION ER .pdf


Nom original: 100914_BULLETIN_D_ADHESION_ER.pdfTitre: Microsoft Word - BULLETIN D’ADHESION ER - copie.docAuteur: jean-Marc Bondier

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Nom……………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal…………………………………………………… Ville…………………………………………………………………………………………………………………… Pays…………………………………………………………………….
e-mail (en lettres capitales) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone…………………………………………………… Souhaitez-vous participer aux actions et réflexions menées par l’association ? ❐ OUI ❐ NON
Quel est votre nom d’utilisateur sur le site www.egaliteetreconciliation.fr ?……………………………………………………………………………………………………………………………………
Désirez-vous apporter une contribution spécifique ? Si oui, laquelle ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Quelle est votre activité professionnelle ? Précisez si possible………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

JE SOUTIENS LA RESISTANCE, J’ADHERE A E&R !

Date et signature :

❐ 20€ /an (adhésion étudiants, sans emplois et précaires)
❐ 30€ /an (adhésion normale)
❐ 50€ /an (adhésion de soutien)
❐ Je souhaite participer à hauteur de……………………… €
Merci de faire suivre ce bulletin ainsi que votre chèque libellé à l’ordre de Egalité et Réconciliation à :
EGALITE ET RECONCILIATION 3, rue du Fort-de-la-Briche 93200 SAINT-DENIS
Pour régler par virement ou en espèces, veuillez contacter le secrétariat : secretariat@egaliteetreconciliation.fr
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