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LES DYSFONCTIONNEMENTS CRANIO-MANDIBULAIRES

LES DYSFONCTIONNNEMENTS CRANIO-MANDIBULAIRES
Ceci est la propriété intellectuelle du professeur Pierre-Hubert Dupas.
Bibliographie: Nouvelle approche du dysfonctionnement cranio-mandibulaire, du diagnostic à la gouttière. De Pierre-Hubert Dupas, Editions
CdP

1. Genèse des dysfonctionnements cranio-mandibulaires et diagnostic
différentiel
1.1. Bruxisme et dysfonctionnement cranio-mandibulaire
Le bruxisme est l'étiogénie principale du dysfonctionnement cranio-mandibulaire :


origine psychique (stress, mal être)



comportement émotionnel sous la dépendance du système limbique



en cas de problème psychique (stress), ce système influence la formation réticulaire (formation
régulatrice de la contraction des muscles masticateurs) qui deviendra essentiellement excitatrice et
donnera une contraction des muscles masticateurs de façon permanente



il y a bruxisme tant que le problème psychique n'est pas résolu



conséquences du bruxisme : usures dentaires, spasmes musculaires douloureux et exacerbation du
dérangement interne de l'ATM



influence du système limbique sur la formation réticulaire et sur la contraction des muscles masticateurs

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2. Diagnostic Différentiel des dysfonctionnements cranio-mandibu laires


dents et environnement immediat



sinusite



migraine



acouphènes



névralgie faciale



douleurs d'origine posturale



traumatisme crânien



pathologie de l'ATM indépendante des DCM



algies vasculaires



douleurs d'origine psychogène

3. Première approche du patient
3.1. Anamnèse

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4. Diagnostic à proprement parler
4.1. Fiche clinque

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4.2. La palpation musculaire
Elle se fait en comprimant le muscle sur l'os.
On appréciera la sensibilité douloureuse du patient, la tonicité et le volume des muscles
Les muscles à palper sont:


Masseters



Temporaux (antérieur, moyen, postérieur)



Ptérygoïdiens médians



Digastriques



Sterno-cleïdo-mastoïdiens



Trapèzes

4.3. La palpation articulaire


Au niveau des pôles externes de l'ATM:




Bouche fermée : si elle est douloureuse, on met en évidence:


une sensibilité capsulaire



un désordre musculaire



un désordre articulaire

Bouche ouverte :




si elle est douloureuse on met en évidence une inflammation de la zone rétro-discale

Palpation intra-auriculaire:


Elle nous renseigne sur:


une éventuelle inflammation de la zone rétro-condylienne



la mobilité condylienne et sa symétrie

4.4. Auscultation articulaire
Le rattrapage du disque par son condyle se manifeste par un bruit de claquement articulaire plus ou moins
précoce qui se produit au début, au milieu ou à la fin de l'ouverture buccale.
Il peut être de nouveau présent à la fermeture.
Entre les 2 claquements, le disque est solidaire du condyle.
Plus le claquement est précoce et sonore, plus le pronostic est favorable.
Dans ce cas, la précocité facilite le repositionnement et la sonorité établit l'intégrité du bord postérieur du disque
qui pourra jouer plus aisément son rôle de maintien.
Quand l'antéposition discale est rattrapée en début d'ouverture, elle l'est aussi en début de propulsion.
L'écoute des bruits articulaires en latéralité T et NT précise la position latérale exacte du disque sur son
condyle.

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Claquement en LT = disque en avant et en dehors
Claquement en LNT = disque en avant et en dedans
L'antéposition discale de fin d'ouverture peut se manifester par un seul claquement.
Absence de bruit articulaire de retour = patho ancienne, le disque est poussé par le condyle et ne se laisse
franchir qu'en partie.

4.5. Tests mandibulaires
But : Déterminer si le DCM est musculaire ou articulaire.
En cas de bruits articulaires distincts, le doute n'est pas permis. Ceux-ci sont assez significatifs pour que cette
investigation ne soit pas réalisée.
Dans ce cas, les tests mandibulaires ne sont pas à exécuter car ils peuvent être dangereux.
On distingue les tests actifs et les tests passifs.
Pour le mouvement actif, le patient contracte lui-même ses muscles masticateurs.
Quant au mouvement passif, le praticien intervient sur la musculature du patient en mobilisant lui-même la
mandibule en ouverture et fermeture.
Test actif : le praticien demande au patient d'ouvrir et de fermer la bouche.
Si ouverture active douloureuse = le DCM peut être à la fois musculaire et articulaire.
Test passif : si elle s'avère douloureuse = problème articulaire.
Tests mandibulaires doux :
un coton salivaire, jouant un rôle de jig, mordu entre les incisives provoque une élévation condylienne et induit
une compression articulaire qui se révèle douloureuse en cas d'antéposition discale.

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Ce coton salivaire est ensuite mordu latéralement selon le test de Krogh-Poulsen. S'il entraîne une exacerbation
de la douleur du même côté, il s'agit d'un problème musculaire.
Si la douleur est réduite, la pathologie est articulaire.
En revanche, la douleur apparaissant au niveau du condyle opposé signe un problème articulaire controlatéral.

Si ces tests doux ne donnent aucun résultat tangible, des tests plus vigoureux peuvent être maintenant
entrepris.
La rétropulsion forcée est induite par le praticien. La douleur se manifestant en avant des condyles signe un
problème musculaire par l'étirement des muscles ptérygoïdiens latéraux. Si ceux-ci sont spasmés, la douleur
musculaire est exacerbée.
Une douleur apparaissant derrière les condyles révèle une pathologie à caractère articulaire, par compression
de la zone bilaminaire postérieure.

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Les latéralités forcées : si la douleur apparaît dans l'articulation temporo-mandibulaire du côté de la main
active, le problème est articulaire.
En revanche si la douleur apparaît en avant du condyle opposé, le problème est musculaire par étirement des
ptérygoïdiens latéraux.
Si douleur en arrière du condyle opposé = problème articulaire par compression du ligament postérieur discal.

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4.6. Diagramme de Farrar
= Examen des trajectoires mandibulaires en ouverture, fermeture et latéralité (trajet et amplitude).
Renseigne sur la présence ou non et l'importance de la DCM, ainsi que son ancienneté.
Il consiste à visualiser et calculer le déplacement volontaire, non-forcé, du dentalé dans le plan frontal.

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L'ouverture buccale :
La brisure correspond à une antéposition discale.
Le condyle rattrape son disque ce qui entraîne un ressaut.
Le sens de la brisure indique le côté pathologique.
Si le condyle rattrape son disque en début d'ouverture, l'antéposition discale est réductible cliniquement (à
l'aide d'une gouttière occlusale de repositionnement articulaire).
Si le condyle rattrape son disque plus tardivement (vers le milieu ou en fin d'ouverture), l'antéposition discale
est non-réductible cliniquement (patient soulagé par gouttière occlusale de décompression articulaire).

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Les latéralités :
Une différence de plus de 2mm dans les amplitudes des latéralités → penser à un problème du côté de la
latéralité la plus grande.
Pour trouver le coté pathologique, on va observer la brisure latérale.
Si sur trajet NT du condyle patho → disque en interne
Si sur trajet T du condyle patho → disque en externe (penser à un choc latéral)

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Ici, la brisure nous indique que le côté pathologique est le droit.
Reste à soir s'il s'agit d'une bascule interne ou d'une bascule externe du disque droit.

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Autre exemple :

Ici, la brisure du côté droit nous indique que le problème se situe à droite.
Il faut maintenant déterminer s'il s'agit d'une bascule interne ou d'une bascule externe du disque droit.

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Autres cas :

La luxation discale peut être irréductible d'emblée ou évolutive.
irréductible d'emblée = résultat d'un accident (coup du lapin,...)
évolutive = évolution de la pathologie articulaire qui devient irréductible. Le condyle reste bloqué derrière le
disque qu'il ne franchit plus. Le condyle voit alors ses mouvements limités. Cela induit une ouverture buccale
latéralisée du côté pathologique.
Fig. 4-36 : l'ouverture buccale est latéralisée car les muscles masticateurs sont spasmés. Le bruxisme induit
des contractures musculaires qui perturbent la physiologie des muscles masticateurs. Cependant, l'amplitude
des latéralités droite et gauche reste normale.
Résumé : Trouble musculaire ou antéposition discale irréductible?
→ longueurs égales = trouble musculaire
→ longueurs différentes = ADI (antéposition discale irréductible)
→ Test de l'ouverture buccale forcée :
normalité = 1 à 2 mm
si muscles spasmés = 0,5 à 1 mm
si ADI = 0 mm
attention → se méfier des ouvertures buccales démesurées :
soit hyperlaxité physiologique
soit passage du condyle au delà de la tubérosité temporale
Pour le savoir → vérifier les doigts.

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Une trop grande amplitude d'ouverture buccale est en générale le résultat d'une ancienne antéposition discale
aiguë.
Au fil du temps, le patient, essayant de s'alimenter normalement, force sur l'ouverture buccale, les ligaments
s'étirent de plus en plus et perdent leur élasticité. Le blocage aigu devient alors chronique. Les mouvements
s'amplifient et l'ouverture devient de plus en plus sagittale jusqu'à se normaliser.

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5. Aide au dignostic.
5.1. Axiographie
Tracés normaux :


réguliers et continus sur 1 à 2 cm



superposés sur 0,8 cm pour ouverture, propulsion et latéralités



superposés sur toute la longueur pour ouverture/fermeture buccale



l'angle de Fisher se construit à 0,8 cm



tracé de latéralité + bas et + long que propulsion

Tracés pathologiques :


l'antéposition discale

rupture vers le bas dans le tracé d'aller et rupture du tracé de retour vers le haut.
= union et désunion condylo-discale.

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La luxation discale aiguë

tracé axiographique court et abrupt qui manifeste la faiblesse de translation du condyle.

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La luxation discale irréductible ancienne

= suite d'une luxation aiguë, élongation des ligaments de maintien du disque.
Tracé pentu de grande amplitude, le condyle ne rattrape pas son disque.
Descente à 90° → le condyle descend en arrière de son disque qui s'est mis en boule devant lui.

Important :
Angle de fisher précoce = bascule interne du disque
Angle de fisher négatif = bascule externe du disque

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5.2. Imagerie
La panoramique → Visualiser les condyles, comparer la symétrie ou non de leurs formes et de leurs volumes.

6. Posture
6.1. Relations dents, yeux, posture

6.2. Les ceintures
Etude des de l'horizontalité des ceintures scapulaire et pelvienne.

6.3. L'oeil
S'adapte en permanence pour conserver l'horizontalité du regard et la convergence oculaire.
Un déséquilibre postural se répercute sur les muscles oculomoteurs.

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6.4. Pathologies
Pathologie descendante :
= la posture et les yeux sont perturbés par l'occlusion dentaire.
Cotons salivaires :


ant → amélioration = problème musculaire (bascule antéro-supérieure des condyles)



lat → amélioration = problème articulaire

Remarque : ADI → morsure des cotons sur les dernières molaires

Trouble oculaire compensé :
Contraction constante des muscles postérieurs du cou pour garder le regard horizontal.
Testé par le Test de la ceintures scapulaire :
Le patient doit être assis ou allongé pour éliminer l'influence podale. La ceinture scapulaire est appréciée par la
longueur des bras. Le praticien se positionne derrière le fauteuil dentaire. Il prend les poignets du patient et
contrôle le niveau des malléoles radiales. Le patient reste bouche bée, les dents non serrées.

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Pathologie ascendante :
= déséquilibre postural indépendant de l'occlusion dentaire.
Les ceintures sont soit en décalage homo ou controlatéral, et toujours accompagnées d'une hypoconvergence
oculaire.
Pour équilibrer les ceintures, il est demandé au patient d'incliner la tête en arrière, sans serrer les dents.
Il faut maintenant contrôler les l'oculogyrie. L'hypoconvergence oculaire peut soit dépendre de l'attitude
posturale, soit être primaire.


Oeil adaptatif postural :

Tête en hyperextension, les ceintures et la convergence se normalisent.
→ problème réglé par ostéopathe.



Oeil primaire :

Tête en hyper-extension, les ceintures sont équilibrées, hypoconvergence oculaire.
→ ostéopathe + orthoptiste

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Pathologie mixte :
Ceinture scapulaire normalisée, on va tester la répercussion du DCM sur la posture et sur les yeux.


Oeil adaptatif postural :

Tête en hyperextension, ceintures ok, convergence ok
Serre les dents → décalage des ceintures, hypoconvergence
Cotons salivaires → normalisation
→ ostéopathe + chir-dent



Oeil primaire :

Tête en hyperextension, ceinture ok, hypoconvergence.
Serre les dents → décalage des ceintures
Cotons salivaires → ceintures ok mais hypoconvergence
→ ostéopathe, orthoptiste, chir-dent

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Exemple :

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7. Exemples

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