Bulletin d'inscription ZUK DAY'S V 2014 par UTILISATEUR

Bulletin d'inscription ZUK DAY'S V 2014 .pdf

Nom original: Bulletin d'inscription ZUK DAY'S V 2014.pdf
Titre: Bulletin d'inscription ZUK DAY'S V 2014
Auteur: UTILISATEUR

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21 et 22
22 Juin 2014
2014
BULLETIN D’INSCRIPTION
Conducteur :

NOM …………………………………….

Prénom …………………………………

Pseudo forums : ……………………………………………………………………………….
Adresse …………………………………………………………………………………………
Code postal ……………………. Ville ………………………………………………...........
Téléphone …………………………..
Véhicule :

E mail …………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….
Prix

Droit d’entrée adhérents club ZUK (1)
Numéro d’adhérent ZUK :
Droit d’entrée non adhérents club ZUK (1)
Accompagnateurs 1* :
Accompagnateurs 2* :
Accompagnateurs 3* :
Teeshirt Taille S (2)
Teeshirt Taille M (2)
Teeshirt Taille L (2)
Teeshirt Taille XL (2)
Teeshirt Taille XXL (2)
Teeshirt Taille XXXL (2)
Adhérents à la FF4X4 ** (1)

Nombre

50 €

€

60 €
20 €
20 €
20 €
18 €
18 €
18 €
18 €
18 €
18 €
-5€

€
€
€
€
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€
€
€
€
€

* Indiquer le Nom/ prénom/âge
** Pour des raisons d’organisation ; Le tarif indiqué comprenant une adhésion à la FF4x4 pour le
weekend, les adhérents annuels de la FF4x4bénéficient d’une remise de 5€ (sur justificatif).

Cheque N° 1 = (1)/2

= ……….€ encaissé à réception

Chèque N° 2 = (1)/2 + (2)

=………..€ encaissé à compter du 15/05/14

€

Fait à _______________________________________________ le __________________________

Signature :

Bulletin d’inscription à nous retourner accompagné de votre règlement, de la décharge de responsabilité,
du règlement signés, et du justificatif d’adhésion à la FF4x4 le cas échéant
à l’adresse suivante :
CLUB ZUK
Chez Nelson PLEVEN
4 rue Jean de Breda
60150 LE PLESSIS BRION