Bulletin TECHNIKIDS 2014 .pdf


Nom original: Bulletin_TECHNIKIDS_2014.pdf
Titre: Bulletin_TECHNIKIDS_2014x
Auteur: Windows XP

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Chaque TECHNIKID doit faire l’objet d’un bulletin.
Toute inscription reçue dans les 15 jours avant la date prévue subira une pénalité de 15 €uros .
Si le nombre de participants est insuffisant, la journée sera annulée.
Lors de votre premier bulletin, il doit être accompagné d'un chèque de caution de 50€ à l'ordre LMRB.
Il sera encaissé uniquement en cas d'absence non justifiée (voir votre règlement 2013).
Une seule case à cocher :
□ 02/03/14 - Is sur tille

□ 09/03/14 - La charité sur loire

□ 06/04/14 - Villy

□ 11/05/14 - Toucy

□ 15/06 - Venarey les laumes
□ 19/10/14 – Forges

□ 05/10 - Macon

□ 30/02/14 - Gueugnon
□ 18/05/14 - Ternant

□ 12/10/14 - Perceneige

□ 02/11/14 - L’abergement de cuisery

□ 16/11/14 - La roche en brenil

PASSAGE D'UN GUIDON ? □ OUI □ NON

PILOTE :
Nom et Prénom : …………………………………
Adresse : …………………………………………...
Code postal : ………………………………………
Tél. : ………………………………………………
Licence n°...............................................................
Guidon ? OR – ARGENT – BRONZE

Né (e) le : ......../......../........ à ……………………..
Ville : ………………………………………………
Mail : ……………………………………………….
Club: ........................................................................
Numéro du guidon ....................................................

MOTO :
Marque :………………………………………..

Cylindrée :…………………………………….

Présence obligatoire à 8h30 pour vérification de la licence, de la moto et des équipements.
L’Educateur pourra refuser le pilote si toutes raisons précitées sont non conformes à la réglementation.
Présence du / des parents obligatoire le jour du stage.
**************************************************************

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mr, Mme..................................... autorise mon enfant..................................... à participer aux
journées TECHNIKID. Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir aux secouristes et médecin sur la
manifestation pour autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant. Par la présente, je
dégage entièrement la responsabilité des Educateurs en cas d'accident.
Fait le :

Signature :

M. Thierry GABETTE – 4 rue des blés d’or – 21 560 COUTERNON
06.73.78.55.08 – cspe.bourgogne@yahoo.fr


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