Bulletin adhesion 2014 .pdf


Nom original: Bulletin adhesion 2014.pdf
Titre: Microsoft Word - Bulletin adhesion 2014.doc
Auteur: ALEX

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Association Sociale, Sportive et Culturelle de la Police Maximoise
Maison des Associations Bte n°56, 4, route Jean CORONA

83120 SAINTE MAXIME
Président : 06 28 26 77 42
Courriel : asscpm83@yahoo.fr
(Association à but non lucratif, régie par la loi du 1er juillet 1901.)

BULLETIN D’ADHESION

2014
Nouvelle adhésion

Renouvellement

Mr, Mme, (Nom, prénom)…………………………………………………………
Adresse personnelle:………………………………………………………………
............................................................................................................…………….
............................................................................................................…………….
Tel : …………………………………..

Courriel : ………………………………….

Souhaite adhérer à l’ASSCPM
l’ASSCPM en tant que membre:
ACTIF 25€

ADHERENT 25€

BIENFAITEUR

CONJOINT 15€

___€

Ayants droits mineurs:
mineurs:
-

(Nom, prénom) …………………………………… Né(e) le : ……………………………..
(Nom, prénom) ………………………………….... Né(e) le : ……………………………..
(Nom, prénom) ………………………………...…. Né(e) le : ……………………………..
(Nom, prénom) …………………………...………. Né(e) le : ……………………………..

Fait le

/

/ 2014

Signature :

Règlement par chèque à libelle à l’ordre de : ASSCPM
Règlement par virement bancaire : Crédit Agricole de Sainte Maxime, RIB 19106 / 00020 / 43610009272 / 29
Un reçu de cotisation sera envoyé sur demande.
Les personnes qui souhaitent un paiement échelonné peuvent contacter le trésorier.


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