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Bases fondamentals en prothese fixee .pdf



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Chapitre 1

Introduction

i

prothèse scellée est un moyen thérapeutique dont
'ofendue va de la reconstruction de la dent unitaire
au rétablissement de l'intégralité des rapports
o cciusaux, satisfaisant à la fois les exigences fonctionnelles et esthétiques . Le remplacement des dents
absentes par des dispositifs fixés procure au patient
bien-être et efficacité masticatoire, et souvent lui permet
d'avoir une image de sa personne plus flatteuse . Ces
thérapeutiques prothétiques sont également d'un grand
secours dans le soulagement des syndromes articulaires
et de leurs manifestations neuromusculaires . Mais, une
thérapeutique mal conduite peut aussi être à l'origine de
dysharmonies et de lésions de l'appareil stomatognathique .

L

Terminologie
Une couronne est un élément prothétique scellé qui
couvre et entoure toute la couronne clinique, et redonne
aux éléments dentaires endommagés une morphologie
occlusale et une forme de contour fonctionnelles . Elle
doit protéger les tissus dentaires de lésions ultérieures .
Si le recouvrement coronaire est total, on parle de couronne creuse de revêtement ou de couronne périphérique (fig . 1 . 1) . La couronne peut être entièrement métallique, faite d'alliages précieux ou non, céramo-métallique, céramo-céramique, en résine cuite sur une base
métallique ou en matériau résineux uniquement . Si
seules certaines faces de la couronne sont recouvertes,
il s'agit de couronnes à recouvrement partiel (fig . 1 .2) .
Les restaurations coulées intracoronaires s'intègrent
dans les contours de la couronne clinique de la dent . Les
inlays sont des obturations intracoronaires de volume
faible à modéré destinées aux cavités proximo-occlusales ou cervicales . Ils sont en alliages précieux
(fig . 1 .3A) ou en céramique (fig . 1 .3&) En présence
de lésions carieuses mésio-occluso-distales plus volumi-

neuses des dents cuspidées, une partie de la surface
occlusale est recouverte : ce sont les onlays (fig . 1 .4) .
Depuis une dizaine d'années, un autre type d'élément
prothétique fixé est apparu . Les facettes en céramique,
vestibulaires (fig . 1 .5), permettent l'amélioration de
l'aspect des dents antérieures par ailleurs intactes . Il
s'agit d'une fine couche de céramique dentaire, coulée
ou non, collée sur la face vestibulaire avec un matériau
résineux .
La prothèse partielle scellée est un dispositif fixé
sur des éléments dentaires qui remplace une ou plusieurs absentes (fig. 1 .6) . Cette expression ne figure pas
dans le glossaire de l'ADA (1987), qui n'entérine que
l'expression bridge et en définit ainsi les différents composants [1 .1] . Les dents servant de supports au bridge
en sont les points d'appui et l' (les) intermédiaire (s)
joue(nt) le rôle de celle(s) qui fait (font) défaut . Les intermédiaires et moyens d'ancrage . éléments extracoronaires scellées sur les dents supports, sont réunis par les
connexions . Il est peu recommandé de poser l'indication
d'inlays comme moyens d'ancrage, leur rétention et leur
résistance étant insuffisantes . Les connexions peuvent
être rigides, telles les soudures, ou non, et on parle alors
d'attachements de précision, ou de « rupteurs de
forces

Diagnostic
Une évaluation précise de l'état dentaire du patient et de
l'ensemble des tissus calcifiés et des muqueuses doit
d'abord être faite . Elle doit tenir compte de l'état de santé
général du patient et de sa psychologie . Toutes ces informations données par l'examen clinique sont regroupées
pour élaborer un plan de traitement qui réponde aux
besoins dentaires du patient et tienne compte de ses
contingences médicales, psychologiques et personnelles,

1



Introduction

Fig . 1 .1
Une couronne recouvre l'intégralité de la couronne dentaire .

Fig . 1 .2 (,ne couronne r recouvrement
partiel laisse la (ace vestibulaire intacte .

Fig . 1 .3 Les inlays sont des obturations intracoronaires peu étendues en métal (A) ou en
céramique iR1 .

Un examen clinique bien conduit comporte cinq
grands chapitres
- l'anamnèse ;
- les articulations temporomandibulaires (ATM)-occlusion
- l'examen de la cavité buccale ;
- les modèles de diagnostic ;
- le bilan radiographique .

2

Anamnèse
Les antécédents du patient doivent être connus avant
d'élaborer un plan de traitement prothétique, car ils permettent de prendre les précautions particulières .
Certains actes doivent être proscrits ou différés en raison
d'une résistance physique et émotionnelle affaiblie . La
prémédication est indispensable chez certains et contreindiquée chez d'autres .



Diagnostic

T

\1

Fig. 1 .4

Fig. 1 .5 l a facrui -n < <"ramidue est fine et
cc>Ilcw • sur la face wi obulairc • .

l'onlay recouvre la face occlusale.

Connexion

I



intermédiaire

tape
4

Moyen d'ancrage

Préparation

Dent support

1
Crête
édentée

Fig . 1 .6

Différents éléments d'un bridge .

Il n'est pas du domaine de cet ouvrage d'énumérer
toutes les situations particulières pouvant influencer
le traitement . Cependant, certaines sont fréquentes ou
font courir un risque réel au patient et au dentiste et
méritent discussion . Les antécédents infectieux, d'hépatite virale ou de syndrome de déficience immunitaire
acquise doivent être connus du praticien car il lui faut
prendre les mesures indispensables pour assurer la protection des autres patients et du personnel d
inet
dentaire .

Les pathologies non infectieuses sont à prendre en
considération pour assurer le bien-être au patient . S'il
nous informe de réactions à la prise de certains médicaments, il faut déterminer s'il s'agit de manifestations
allergiques vraies, ou si elles sont à mettre à la charge
d'un état d'anxiété particulier dû à l'intervention . Toute
réaction allergique identifiée doit être notée en évidence
sur la fiche, de façon à ne pas prescrire ni administrer le
médicament en cause . Le plus souvent, il s'agit d'anesthésiques et d'antibiotiques .

3

Introduction

Le patient peut être allergique à certains produits et
matériaux dentaires : produits à empreintes ou alliages
non précieux renfermant du nickel . Ne cherchez pas à
faire vous-même la preuve de ce que vous dit le patient .
La mise en contact de son système immunitaire avec un
allergène auquel il est sensibilisé peut provoquer un
choc anaphylactique .
Par ailleurs, toute prise régulière de produits médicamenteux doit être connue et leur éventuelle incompatibilité avec d'autres produits déterminée . Il faut donc questionner le patient à chaque rendez-vous à ce sujet .
La prise en charge des patients souffrant de troubles
cardiovasculaires est particulière . Tout état d'hypertension doit être contrôlé et le traitement dentaire ne sera
envisagé qu'après le retour à la normale . En général, une
pression diastolique supérieure à 160 mm de mercure ou
une pression systolique supérieure à 95 mm obligent à
différer le traitement dentaire et à envoyer le patient
consulter son médecin [1 .2] . Un patient souffrant d'hypertension ou de troubles cardiovasculaires ne doit pas
recevoir d'adrénaline, même en quantités infimes, car ce
produit a pour effet d'augmenter le rythme cardiaque et
la pression intravasculaire .
Les patients porteurs de valve mitrale prothétique,
ayant souffert d'une endocardite bactérienne, d'une
fièvre rhumatoïde avec dysfonction valvulaire, présentant
une malformation cardiaque congénitale [1 .3, 1 .4] ou
une descente de la valve mitrale avec régurgitation valvulaire [1 .3-1 .5] doivent être prémédiqués avec de
l'amoxicilline ou, en cas d'allergie, avec de l'érythromycine ou de la clindamycine selon les posologies préconisées par l'American Heart Association [1 .3, 1 .4] . Des
injections intramusculaires d'antibiotiques peuvent s'avérer nécessaires . Au contraire, la prémédication ne
semble pas utile pour les patients porteurs de stimulateurs cardiaques [1 .3, 1 .4] et de prothèses articulaires
[1 .6] . II est toujours préférable de se mettre en rapport
avec le médecin traitant pour savoir si l'antibiothérapie
est nécessaire, ou quel antibiotique doit être prescrit .
Un patient auquel une antibiothérapie a été prescrite
pour éviter la récidive d'un rhumatisme articulaire aigu
ne doit pas systématiquement être prémédiqué pour éviter l'endocardite bactérienne [1 .3, 1 .4] . De même, les
tétracyclines et les sulfamides ne sont pas conseillées
[1 .3, 1 .4] .
Beaucoup de porteurs de valvules cardiaques sont
sous anticoagulant, telle la Coumadine, et tout traitement
pouvant entraîner un saignement, même minime, ne doit
être envisagé qu'avec l'accord du médecin traitant .
L'épilepsie n'est pas une contre- indication'formelle aux
soins dentaires, mais le praticien doit en avoir été averti
pour pouvoir, le cas échéant, prendre rapidement les
mesures qui s'imposent . Des pauses sont nécessaires
pour minimiser l'état d'anxiété du patient . Les séances
longues et fatigantes seront évitées .
Il faut également savoir que le diabète est un facteur
favorisant les parodontopathies et la formation d'abcès
[1 .7] . Les contrôles de routine sont indispensables chez
les malades diabétiques dont le diabète est bien équili-

4

bré . Les autres, présentant souvent des pics d'hyperglycémie, c'est-à-dire un taux trop élevé de sucres dans le
sang, sont sujets aux malaises pouvant aller jusqu'au
coma diabétique .
L'hypoglycémie est également une source de complications . Un diabétique bien contrôlé qui a oublié de
prendre un repas ou qui n'a pas mangé depuis plusieurs
heures peut se sentir mal et avoir un malaise . En général, ces patients ont des morceaux de sucre en poche et
les prennent aussitôt qu'ils en ressentent le besoin . Il faut
donc limiter le stress que peuvent entraîner les soins
dentaires chez ces patients . Leur capacité à faire face
aux traitements dentaires et la qualité du contrôle de leur
diabète doivent faire l'objet de concertation avec le
médecin traitant .
La sécheresse de la cavité buccale . ou xérostomie, est
un facteur prédisposant à la carie qui représente donc un
handicap non négligeable, par exemple, au niveau des
limites cervicales des couronnes métalliques ou céramométalliques . Il faut savoir que le flux salivaire des patients
irradiés est très faible [1 .8] . C'est également le cas des
malades souffrant du syndrome de Sjôgren, maladie
auto-immune du collagène [1 .9], souvent associée à
d'autres maladies auto-immunes comme l'arthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux et la sclérodermie [1 .10] .
Parmi les trois cent soixante-quinze médicaments
ayant un effet plus ou moins sévère sur le flux salivaire
[1 .11], il faut noter les anticholinergiques, les anorexiques et les antihypertenseurs . Les antihistaminiques
font également partie de ce lot, et les allergiques chroniques qui y ont recours depuis longtemps peuvent également souffrir de sécheresse buccale .
Il faut donner aux patients la possibilité de s'exprimer
dans leur propre langage sur ce qui les a conduit à
consulter . Ainsi, leurs réactions envers les traitements
mis en oeuvre par les praticiens précédents sont notées
et permettent d'avoir un aperçu de l'attention qu'ils
portent à leur état dentaire et de la considération dont
ils veulent être l'objet . Le praticien peut alors évaluer
la motivation du patient et apprécier sa capacité et
son degré de coopération en matière d'hygiène buccodentaire .
Il faut s'efforcer de comprendre ce que le patient
attend du traitement et être très attentif à ses exigences
d'ordre esthétique . Il faut juger dans quelle proportion la
technologie peut les satisfaire, et ne pas passer outre les
incompatibilités psychologiques . Parfois, un désaccord
profond peut faire renoncer au traitement .

ATM-Occlusion
Avant tout traitement prothétique, les rapports occlusaux
du patient doivent être évalués et leur qualité estimée . Un
des objectifs du traitement est de conserver une occlusion a priori saine dans les limites de la « normalité » .
Mais, en présence de dysfonction quelconque, il
convient de déterminer si l'occlusothérapie doit précéder




Diagnostic

Fig . 1 .7 La palpation des ATM durant les mouvements
d'ouverture-fermeture de la bouche permet de détecter des signes
de dysfonction .

Fig. 1 .8 Palpation des masséters : les doigts sont placés sur la
face externe du corps de la mandibule .

la mise en place des prothèses ou si ces dernières peuvent être le vecteur thérapeutique de la première .
Le patient souffre-t-il de douleurs articulaires, faciales,
de céphalées ou de contractures musculaires dans la
région de la tête ou du cou? Si c'est le cas, il faut
essayer d'élucider l'énigme de leur origine en faisant
appel, si besoin est, à des moyens d'investigation
sophistiqués .
L'étude des articulations temporomandibulaires
constitue l'étape suivante de l'examen . La normalité est
caractérisée par l'absence de claquements, de crépitations, ou de limitation des mouvements d'ouverturefermeture et latéraux . La palpation des ATM à l'ouverture-fermeture permet de révéler l'existence de dysfonctions (fig. 1 .7). La douleur musculaire est souvent la
conséquence d'une activité parafonctionnelle, due ellemême au stress et à la réaction à une malocclusion .
L'habitude de grincer des dents ou de serrer les
mâchoires provoque contracture et fatigue musculaires .
Il est important d'observer la forme et la mobilité du
visage de ces patients . Souvent, leur visage est
« carré », leurs muscles masséters sont hypertrophiés et
ils grincent des dents même lorsqu'ils parlent avec vous .
La palpation des muscles masséters (fig . 1 .8), temporaux (fig . 1 .9), ptérygoïdiens latéraux (fig . 1 . 10), ptérygoïdiens médiaux (fig . 1 . 11), trapèzes (fig . 1 . 12) et sternocléidomastoïdiens (fig . 1. 13) peut provoquer une sensibilité . La contracture des masséters et/ou des temporaux est parfois à l'origine d'une limitation d'ouverture
buccale . On demande alors au patient « d'ouvrir grand »
(fig. 1 . 14 A et B). S'il est dans l'impossibilité de le faire, il
faut lui demander de montrer du doigt la région douloureuse . S'il met en évidence une plage musculaire autre
que la région articulaire proprement dite, une dysfonction neuromusculaire doit être suspectée J . 1. 15) .

Q

Fig . 1 .9
tempes .

Palpation des temporaux : les doigts sont placés sur les

Une douleur ou une dysfonction patentes au niveau
d'une ATM associées à des céphalées ou des contractures musculaires dans la région du cou sont l'indication
d'investigations plus poussées préalables à toute thérapeutique prothétique .

Examen de la cavité buccale
Le premier point à considérer est la qualité de l'hygiène
buccale . Y a-t-il présence de plaque dentaire sur les
dents ? Où ? Quel est l'état parodontal ?

5

Introduction

Fig . 1 .10 Palpation du ptérygoïdien latéral : l'index est placé à
l'intérieur de la bouche, sur la face interne du corps mandibulaire .

Fig . 1 .11 Palpation (lu ptérygoïdien médial : le petit doigt est
placé sur la face vestibulaire des dents maxillaires derrière
l'encoche ptérygomaxillaire .

Fig . 1 .12 Palpation du Iral~iue : à la hase du crâne en haut du
cou .

Fig . 1 .13 I alpation du sternocléidomastoïdien : entre le pouce
et les autres doigts, sur le côté (lu cou . Le muscle est mis en
évidence lorsque le patient tourne la tête .

Y a-t-il une bande de gencive adhérente suffisante
autour de toutes les dents et principalement de celles à
couronner ? Souvent (dans 30 à 60 % des cas), elle est
minime au niveau des dents de sagesse mandibulaires .
En l'absence de gencive adhérente périphérique, la dent
n'est qu'une piètre candidate à la prothèse . L'inflammation gingivale chronique est la réponse quasi certaine à
une limite cervicale médiocre .
L'architecture de la gencive et son piqueté sont révélateurs de santé ou d'inflammation parodontales .

deur sont notées sur la fiche . La mobilité des dents est
appréciée, son importance chiffrée et mise en relation
avec un contact prématuré éventuel . La qualité du point
d'appui potentiel est évaluée .
Il faut procéder à l'examen des secteurs édentés et
noter leur répartition . Dans quel état sont les dents bordant les édentements ? Sont-elles porteuses de caries ?
Si oui, où ? Localisées ou en nappes ? Existe-t-il de nom-

L'existence de poches, leur localisation et leur profon-

6

breuses lésions gingivales ou des plages de décalcification ? Selon l'importance et la situation des caries et
des « pièges à plaque », le pronostic des reconstruc-

Diagnostic

A

B
Fig. 1 .14 Mesure (le la distance entre les incisives mandibulaires et leurs
antagonistes lorsque le patient ouvre a grand » la bouche (A) . Si l'ouverture buccale
est limitée (B), il faut essayer d'en déterminer la cause .

est-il à direction sagittale ou latérale ? Y a-t-il simultanéité des contacts des deux côtés des arcades ? L'existence et l'ampleur du guidage antérieur sont fondamentales . Les reconstructions des dents antérieures devront
le reproduire s'il est satisfaisant ou, parfois, le remplacer,
s'il est rendu défaillant par des abrasions ou des
fractures .

Modèles de diagnostic
Ils font partie intégrante de l'arsenal diagnostique .
Indispensables, ils permettent au praticien d'avoir une

Fig . 1 .15 Si l'ouverture buccale est limitée, il faut demander au
patient de mettre son doigt sur la région douloureuse .

lions peut être fait et les formes de contour des préparations établies .
Les obturations et éléments prothétiques présents
sont examinés avec soin . Leur maintien ou leur réfection
sont décidés . II s'agit, là encore, d'éléments intervenant
dans le pronostic du traitement .
Enfin, on étudie les rapports occlusaux . Y a-t-il des
facettes d'abrasion ? Sont-elles localisées ou généralisées ? Peut-on mettre en évidence des interférences non
travaillantes ? Quel est l'écart entre l'occlusion en relation centrée et l'occlusion de convenance . L glissement

vue d'ensemble la plus complète possible des nécessités thérapeutiques . Pour fournir un maximum d'informations, ils doivent reproduire précisément les arcades
maxillaire et mandibulaire et sont pour cela réalisés à
partir d'empreintes à l'alginate . Les faces occlusales des
dents ne doivent pas comporter de bulles, ni de défauts
de coulée du plâtre .
Pour tirer le meilleur profit des modèles de diagnostic,
il faut les mettre en articulateur semi-adaptable . Le montage des modèles se fait à l'aide d'un arc facial et les
mouvements de latéralité sont obtenus grâce à des clés
interocclusales . La simulation des mouvements mandibulaires peut être considérée comme acceptable . Les
valeurs des réglages de l'articulateur sont notées sur la
fiche du patient et sont ainsi disponibles lors de l'élaboration des reconstructions prothétiques . Enfin, le modèle
inférieur est solidarisé à l'articulateur dans une situation
correspondant à la relation centrée (ménisque interposé
entre les versants articulaires), situation dans laquelle
est faite l'analyse occlusale .
Les modèles de diagnostic mis en articulateur permettent de recueillir de nombreuses informations, élé-

7

Introduction

ments de diagnostic et bases du plan de traitement . Les
édentements, leur étendue et la distance séparant la
crête du plan d'occlusion sont visibles directement . La
courbe de l'arcade peut être appréciée, permettant de
prévoir l'effet de levier éventuel que les intermédiaires
exerceront sur les dents points d'appui .
D'autre part, la connaissance du volume et de la longueur réels de la couronne dentaire point d'appui facilite
la détermination d'une forme de contour compatible
avec une rétention et une résistance suffisantes du
moyen d'ancrage . Les problèmes d'insertion sont appréhendés directement en fonction de l'inclinaison des éléments bordant l'édentement : version mésio-distale, rotation ou bascule vestibulolinguale .
Les modèles de diagnostic facilitent l'étude des rapports occlusaux : les facettes d'usure, leur nombre, leur
taille et leur localisation sont parfaitement visibles . Les
contacts prématurés et les interférences occlusales sont
mis en évidence . Enfin, les anomalies du plan d'occlusion, telle l'égression des dents opposées à des secteurs
édentés, deviennent évidentes et l'ampleur des rectifications nécessaires peut ainsi être appréciée .
Certaines situations cliniques obligent à concevoir des
intermédiaires de bridge plus larges ou au contraire plus
étroits que les dents qu'ils sont supposés remplacer . Une
cire de diagnostic, ou wax-up, permet d'objectiver ces
modifications et de les montrer au patient . La difficulté du
problème peut ainsi être perçu par le praticien et par le
patient . Les compromis sont discutés à partir de cette
maquette en cire blanche .
Si les propositions ne satisfont pas le patient, il est de
loin préférable de le savoir à ce stade du traitement . Au
contraire, si elles lui donnent entière satisfaction, le waxup sert de guide pour les préparations et les prothèses
provisoires .

Bilan radiographique
Ce dernier élément de diagnostic aide le praticien à faire
la synthèse des informations apportées par l'interrogatoire du patient, l'examen de la cavité buccale et les
modèles des arcades dentaires . L'examen radiographique permet de mettre en évidence les caries proximales ou récidivant sous une obturation, la présence de
lésions apicales et le nombre et la qualité des traitements
endodontiques .
Le niveau osseux est apprécié, surtout au niveau des
dents supports dont le rapport couronne-racine est ainsi
déterminé . En ce qui concerne les racines dentaires, les
radiographies donnent une idée générale de leur longueur, leur forme et leur direction . Tout élargissement de
l'espace desmodontal est à relier à un contact prématuré
ou à un trauma occlusal . Il convient de prendre note de
l'épaisseur visible de la corticale périradiculaire et de la
qualité de la trabéculation osseuse .

8

Enfin, le bilan radiographique révèle la présence éventuelle de fragments radiculaires retenus au niveau des
édentements et de pathologies diverses . Il est souvent
possible d'apprécier sur les clichés le contour des tissus
muqueux et il devient facile de déterminer ainsi leur
épaisseur sur les crêtes édentées .

Protection contre
les risques infectieux
Depuis quelques années, cette préoccupation est devenue un souci majeur pour le praticien . L'interrogatoire du
patient doit comporter une rubrique concernant l'existence possible d'une hépatite virale (B, ou HBV) ou d'une
déficience immunitaire virale (VIH) . Il est vrai que si le
Sida a été l'objet d'une publicité énorme et est à l'origine
d'une « quasi-psychose », ce virus reste le risque infectieux le plus dangereux pour le personnel de santé
[1 .12] .
Il n'existe pas de preuve que la contamination puisse
être due au contact fortuit avec un malade . Cependant,
la pratique de la dentisterie oblige à courir le risque de
contact avec le sang et les muqueuses . Le vaccin contre
l'hépatite B est disponible et la vaccination recommandée par le Center for Disease Control [1 .13, 1 .14] et
l'ADA Council on Dental Therapeutics [1 .15] pour le personnel en contact avec les patients .
Bien sûr, des précautions particulières doivent être
prises lors du traitement des patients séropositifs, qu'elle
que soit l'étiologie de cette séropositivité, mais tout
patient doit être considéré comme un malade potentiel .
Le praticien et tout le personnel du cabinet doivent porter des gants, un masque chirurgical, des lunettes de
protection et un uniforme (fig. 1. 16).
Ces précautions ne doivent pas s'arrêter à la porte du
cabinet dentaire . Une empreinte . par exemple, qui a été
en contact avec la salive ou le sang du patient doit être
décontaminée aussitôt qu'elle quitte le cabinet dentaire .
Le temps est passé où l'on mâchait occasionnellement
du Doritos lorsqu'on manipulait de la cire et un modèle
tout juste extrait d'une empreinte souillée par le sang du
patient . Les normes de décontamination des empreintes
sont décrites au chapitre 17 .
Tout ce qui passe du cabinet dentaire au laboratoire de
prothèse doit d'abord être nettoyé et décontaminé dans
un sas prévu à cet effet [1 .15] . Il est nécessaire d'établir
un protocole de contrôle anti-infectieux pour le personnel
de laboratoire et pour les patients, afin éviter la contamination croisée lors de l'essai en bouche d'un travail
venant du laboratoire [1 .16] . Le rôle du laboratoire de
prothèse ne se cantonne pas à la manipulation du plâtre,
de la cire, de la résine, du métal et de la céramique .

Bibliographie

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Laboratories, 1986 .

9

Chapitre 2

L'occlusion

J

occlusion est malheureusement trop souvent négligée et son importance sous-estimée au cours des
L traitements prothétiques . Ceci est peut-être dû en
partie au fait que les manifestations de la maladie occlusale ne sont pas perçues par le praticien insuffisamment
entraîné à les reconnaître et à en apprécier la signification . La réussite d'une reconstruction orale dépend du
maintien de l'harmonie des rapports occlusaux .
Bien qu'il ne nous soit pas possible, dans le cadre
réduit de cet ouvrage, de détailler les philosophies et les
techniques dont la connaissance est indispensable pour
pouvoir gérer des thérapeutiques occlusales étendues, il
est essentiel que le lecteur soit conscient du rôle important joué par l'occlusion . Il faut des années pour acquérir l'expérience nécessaire au traitement des troubles
complexes de l'occlusion . Cependant, le moins que l'on
puisse attendre d'un praticien compétent est qu'il soit
capable de diagnostiquer et de traiter les dysharmonies
occlusales simples . Il ou elle doit être également capable
de réaliserdes constructions non iatrogènes .

Relation centrée
En dentisterie restauratrice, l'objectif est de créer des
contacts au niveau des dents cuspidées qui stabilisent la
position de la mandibule, et d'éviter les contacts déflecteurs susceptibles de la dévier . Les rapports occlusaux
doivent être établis, au niveau des prothèses, en harmonie avec la position condylienne optimale qu'est la relation centrée : les condyles étant, dans leur position la
plus haute, plaqués contre les éminences articulaires et
les ménisques interposés entre le condyle mandibulaire
et l'éminence temporale [2 .1 1 .
Depuis des années, ce concept fait l'objet de controverses et de débats . C'est une position reproductible
servant de référence pour le montage des modèles en
articulateur [2 .2, 2 .3] . Elle correspond à l'agencement
optimal des composants anatomiques et l'idéal serait
qu'elle corresponde à l'occlusion d'intercuspidie maximale [2 .4] .
Le concept de la relation centrée n'a de sens que si les
connaissances élémentaires d'anatomie sont acquises

(fig . 2. 1). Le toit de la cavité glénoïde est fin et ne peut
assumer le rôle de surface porteuse . Mais, le versant
postérieur de l'éminence, face antérieure de la cavité, est
composé d'os cortical épais, capable, lui, de supporter
les contraintes .
Le ménisque articulaire est biconcave, non innervé et
non vascularisé dans sa partie centrale . Il est résistant
comme du cuir à chaussure . Il comporte quelques fibres
musculaires du muscle ptérygdidien latéral supérieur
fixées à sa partie antérieure . Il est lui-même fixé au
condyle dans les régions médiale et latérale et doit être
interposé entre le condyle et les surfaces articulaires crâniennes durant la fonction . Le condyle n'est pas sphérique . Il est asymétrique et elliptique . Cette configuration
permet la répartition des contraintes dans l'ensemble de
l'articulation plutôt que la concentration des efforts en
son centre .
Plusieurs méthodes ont été préconisées pour placer la
mandibule dans cette position dite « idéale » . Les premiers concepts sur la relation centrée en faisait la position condylienne la plus reculée dans les cavités gléndides . Parfois, le condyle était guidé dans sa position la
plus reculée, la plus haute et la plus médiane dans les
cavités glénoïdes, position « RHM » [2 .3, 2 .5-2 .7], par
guidage mentonnier unimanuel . Cependant, lorsque le
condyle est reculé, il ne peut pas être placé sous la zone
centrale du ménisque, mais reste au contraire au contact
des tissus innervés et vascularisés rétroméniscaux (la
zone bilaminaire), postérieurs au ménisque (fig. 2.2)
[2.8] . C'est ce qui se passe si les fibres horizontales du
ligament temporomandibulaire indûment traumatisées ne
peuvent plus soutenir le condyle dans une position antérieure, physiologique . En effet, cette situation du condyle
n'est pas physiologique . Elle est anormale, forcée, et
peut engendrer l'étirement superflu des tissus de l'ATM .
Le ménisque est alors déplacé vers l'avant, et les claquements articulaires peuvent facilement être perçus
lorsque le patient ouvre et ferme la bouche .
Le concept le plus récent est fondé sur une position
physiologique, dans laquelle les rapports entre muscles
et squelette sont harmonieux [2 .9] (fig . 2.3). C'est une
position non forcée, obtenue par manipulation bimanuelle [2 .10] ou en laissant les muscles placer naturellement les condyles dans une situation physiologique et
non forcée [2 .11 ] .

11



L'occlusion

Fig . 2 .1
Les différents composants de
l'articulation temporomandibulaire :
A : Tubercule zygomatique postérieur.
B : Condyle .
C : Ménisque .
D : Conduit auditif externe .
E : Muscle ptérygoïdien latéral .
F : Tissus rétroméniscaux (zone
bilaminaire) .
G : Toit de la cavité glénoïde .

Fig. 2 .2 En présence d'un désordre
articulaire, en intercuspidie maximale, le
condyle est postérieur au ménisque (A) .
Lors de la translation condylienne accompagnant l'ouverture maximale de la cavité
buccale (B), le ménisque est « récupéré » et
le claquement est audible (C) .

12

Mouvements mandibulaires

Fig . 2 .3
Dans une articulation saine, en
intercuspidie maximale, les condyles sont
dans la position la plus antérosupérieure
dans les cavités glénoïdes, le ménisque
étant interposé entre les surfaces articulaires
(A) . Au début de l'ouverture, le condyle
effectue une rotation sur lui-même et le
ménisque reste immobile (B) . Lorsque la
mandibule est en ouverture maximale, le
condyle a glissé en avant et le condyle est
resté interposé (C) .

Mouvements mandibulaires
La cinématique mandibulaire peut être décomposée en
mouvements se produisant autour de trois axes :
axe horizontal (fig. 2.4) : les mouvements ont lieu dans
le plan sagittal, lorsque, la mandibule étant reculée, on
lui fait effectuer un mouvement de rotation pure autour
de l'axe charnière bicondylien ;
axe vertical (fig. 2.5) : les mouvements ont lieu dans le
plan horizontal lorsque la mandibule se déplace latéralement . La rotation se fait autour d'un axe vertical
passant par le condyle travaillant ;
axe sagittal (fig . 2 .6) : lorsque la mandibule se
déplace d'un côté, le condyle du côté opposé se
déplace en avant . Ce faisant, il rencontre le versant
articulaire de la cavité glénoïde et simultanément se

déplace vers le bas . Le condyle opposé à la direction
du mouvement, vu dans un plan frontal, effectue un
arc centré sur un axe antéropostérieur (sagittal) passant par l'autre condyle .
Les mouvements mandibulaires sont composés de
déplacements se produisant autour d'un ou plusieurs
axes . Le mouvement orthal de la mandibule est la combinaison de deux déplacements :
- une rotation pure se produisant dans le compartiment
inférieur de l'articulation temporomandibulaire (ATM),
dont l'amplitude maximale de 10 à 13° provoque une
séparation des dents antérieures de 20 à 25 mm .
Cette particularité est la base de la théorie de « la
position axiale terminale > que Mac Collum a proposé
dans les années 1920 [2 .2] . Kohno vérifie l'existence
de cet axe transverse, qu'il appelle « axe cinématique » [2 .12] ;

13

L'occlusion

Fig . 2 .4 La nianrlilmle tourne autour d'une charnière qu'est l'axe
lioriiontal .

Fig . 2 .6 La mandibule peut également pivoter autour d'un axe
sagittal lorsqu'un des condyles s'abaisse au cours d'un
déplacement latéral .

- un mouvement de glissement dans le compartiment
supérieur de l'articulation lorsque la mandibule
s'abaisse (fig. 2.3 C). L'axe de rotation de la mandibule
glisse alors jusqu'au foramen mandibulaire lorsque le
condyle continue à glisser en bas et en avant en même
temps qu'il continue à tourner.
Si la mandibule se déplace en avant jusqu'à ce que les
dents antérieures soient en bout à bout, elle est dite en
propulsion . Dans l'idéal, l'extrémité de la mandibule suit
un trajet guidé par les contacts des dents antérieures
avec une désocclusion totale des dents cuspidées
(fig . 2.7).

14

Fig. 2 .5 Au cours du déplacement latéral, la mandibule tourne
autour d'un axe vertical .

Lorsque la mandibule se déplace latéralement, le côté
vers lequel elle se déplace est dit travaillant et l'autre est
dit non travaillant. Ainsi, si la mandibule se déplace vers
la gauche, le côté gauche est le côté travaillant ou pivotant, l'opposé étant le côté non travaillant ou orbitant
(fig . 2.8). Au cours de ce mouvement, le condyle non travaillant se déplace suivant un arc en avant et en dedans
(fig . 2.8 A) en même temps que le condyle travaillant se
déplace latéralement et un peu en arrière (fig . 2.8 B).
Bennett fut le premier à décrire le mouvement de la
mandibule du côté travaillant [2 .13] . Dans un plan horizontal, l'angle déterminé par le trajet du condyle non travaillant, ou translation mandibulaire latérale, et le plan
sagittal est appelé angle de Bennett (fig . 2 .9)
L'existence d'un déplacement latéral immédiat ou précoce . dit side-shift, a été constatée pour 86 % des
condyles examinés [2 .14] . La confirmation de la fréquence du déplacement latéral précoce a été apportée
par Lundeen et Wirth, qui, au moyen d'un dispositif
mécanique, ont constaté que son amplitude moyenne
avoisinait 1 mm, l'élongation maximale pouvant atteindre
3 mm [2 .15] . Hobo et Mochizuki, avec des instruments
de mesure électroniques, ont trouvé que le déplacement
latéral immédiat avait une valeur moyenne de 0,4 mm,
avec une valeur maximale de 2,6 mm [2 .15, 2 .16] .
Après le déplacement latéral immédiat, le déplacement latéral progressif de la mandibule est d'une amplitude proportionnelle au déplacement postéro-antérieur
du condyle non travaillant [2 .18] . Ce déplacement latéral
progressif a été appelé mouvement de Bennett. Lundeen
et Wirth ont trouvé une petite variation dans la direction
du mouvement latéral progressif, ou angle de Bennett : il
serait en moyenne de 7,5° [2 .15] . Pour Hobo et
Mochizuki, cet angle varie entre 15 et 36°, avec une
valeur moyenne de 12,8° [2 .16, 2 .17] .

Mouvements mandibulaires

Fig . 2.7 La propulsion résulte du déplacement de la mandibule
vert l'avant .

Fig . 2 .8 Lorsque la mandibule se déplace latéralement du côté
gau( he, le condyle droit IA) se dirige en avant et en dedans, tandis
que le condyle gauche se déplace légèrement en dehors et en
arrière . Ici, le côté gauche iT) est le côté travaillant et le côté droit
(NT) le côté non travaillant .

Déterminants des mouvements mandibulaires
Les deux condyles et le contact entre les arcades dentaires antagonistes présentent une analogie avec les
trois extrémités d'un tripode inversé suspendu à la base
du crâne . Les déterminants des mouvements de ce tripode sont : en arrière, les articulations temporomandibulaires droite et gauche, en avant, les surfaces occlusales
dentaires, l'ensemble étant orchestré par le système
neuromusculaire [2 .19] .
Les déterminants postérieurs ne peuvent être ni
contrôlés ni modifiés par l'odontologiste . Ils influencent
les mouvements de la mandibule et des arcades dentaires et régissent les trajets que les condyles doivent
emprunter lorsque la man bute est animée par les
muscles masticateurs . L'en gistrement et la reproduction de ces déplacements condyliens est la base du
concept des articulateurs .
Les dents, déterminants antérieurs, servent de guide à
la mandibule de plusieurs façons . Les dents cuspidées
servent de butées lors du mouvement de fermeture . Elles
dirigent également l'arcade mandibulaire vers l'intercuspidie maximale, laquelle peut correspondre ou non à
l'occlusion en relation centrée . Les dents antérieures (de
canine à canine) servent de guides à la mandibule au
cours des diductions droite et gauche et de la propulsion . Les dents antérieures ont un rôle de déterminant
antérieur car
- les canines sont les dents les plus longues et les plus
robustes de l'arcade ;
- la charge à leur niveau est réduite car la mandibule se
comporte comme un levier du troisième genre ;
- la proprioception et les réflexes qu'elle déclenche y
réduisent l'intensité des contraintes [2 .20-2 .22] .

Fig. 2 .9 Du côté non travaillant (NT), le traditionnel » angle de
Bennett IS('B) est formé par la ligne parasagittale et la droite
joignant la RC à l'extrémité du déplacement . Sur les articulateurs
avec déplacement latéral immédiat (S'PB), l'angle de Bennett est
mesuré à partir du plan sagittal après que le déplacement latéral
immédiat ou précoce II) a eu lieu . L'axe transverse horizontal
iATH) ou axe du mouvement de rotation pure, joint les deux
condyles . Le condyle travaillant (T) se déplace latéralement ou vers
l'extérieur, c'est la latérotrucion .

L'odontologiste a la maîtrise du déterminant dentaire
grâce à l'orthodontie, au remodelage des surfaces linguales des dents antérieures, ou occlusales des dents
cuspidées, ou par meulage sélectif de tous les éléments
dentaires en dysharmonie . Par l'un ou l'autre de ces
moyens, la position d'intercuspidie et le guidage antérieur peuvent être modifiés, en bien mais aussi en mal .

15

L'occlusion

Fig . 2 .10 Plus une dent est antérieure, moins elle subit
l'influence (le l'articulation temporomandibulaire (ATM) et plus
elle est sous l'influence du guide antérieur (GAi .

Plus une dent est proche d'un déterminant, plus l'influence de ce dernier est grande (fig . 2. 10) . Si elle se
situe dans le secteur antérieur, l'influence du guidage
antérieur est plus grande que celle des ATM . Placée
postérieurement, elle est soumise partiellement à l'influence de l'articulation et partiellement à celle du guidage antérieur .
Le système neuromusculaire, grâce aux terminaisons
nerveuses situées dans le parodonte, les muscles et les
articulations, contrôle les positions de la mandibule et
ses déplacements . Par action réflexe, il va programmer
les trajets les mieux adaptés physiologiquement aux circonstances . Le praticien n'a qu'un contrôle indirect sur
ce déterminant . Les interventions pratiquées sur la denture vont se répercuter au niveau de la réponse du système neuromusculaire .
L'un des objectifs de la dentisterie restauratrice est
d'harmoniser la denture et les articulations temporomandibulaires pour aboutir à un minimum de contraintes au
niveau des éléments dentaires et à un minimum d'efforts
du système neuromusculaire pour effectuer les mouvements mandibulaires . Il y a interférence lorsque la denture n'est pas en harmonie avec les ATM et la cinématique mandibulaire .

Interférences occlusales
Ce sont des contacts occlusaux indésirables, inducteurs
d'une déviation au cours du trajet d'élévation vers l'intercuspidie maximale ou entravant le passage régulier vers
ou à partir de l'intercuspidie . Il existe quatre types d'interférences occlusales
-

en relation centrée ;
travaillantes ;
non travaillantes ;
en propulsion .

16

L'interférence en relation centrée est un contact prématuré se produisant à la fin de l'élévation mandibulaire,
les condyles étant situés dans leur position optimale
dans la cavité glénôide (fig . 2. 11). Elle provoque la
déflexion de la mandibule en arrière, en avant, et/ou latéralement [2 .23] .
L'interférence travaillante peut se produire lorsqu'il y a
contact entre les dents cuspidées du même côté que le
déplacement mandibulaire (fig . 2 .12). On considère
qu'un contact dento-dentaire constitue une interférence
s'il provoque la désocclusion des dents antérieures
[2 .24] .
L'interférence non travaillante est un contact entre les
arcades dentaires du côté opposé au déplacement latéral de la mandibule (fig . 2.13) . Son potentiel destructeur
est particulièrement élevé [2 .25-2 .28] . Son aptitude à
endommager l'appareil masticateur a été attribuée aux
modifications du bras de levier mandibulaire, à l'application des efforts en dehors du grand axe des dents et
à l'altération de l'activité musculaire normale [2 .29] .
L'interférence en propulsion est un contact prématuré
entre les pans mésiaux des dents cuspidées de l'arcade
mandibulaire et les pans distaux des antagonistes
(fig. 2 .14). La proximité de la denture et des insertions
musculaires et la composante oblique de la résultante
des forces potentialisent la nocivité des interférences en
propulsion et empêchent l'incision efficace des aliments .

Occlusion normale-occlusion pathologique
Le rapport de la denture et des ATM n'est réellement harmonieux que chez à peine plus de 10 % des individus
[2 .30] . Cette affirmation repose sur le concept de la position condylienne la plus reculée en relation centrée . Les
résultats sont différents lorsqu'on considère qu'en relation centrée, les condyles sont dans leur position la plus
haute et la plus reculée, ménisque interposé entre les
surfaces articulaires . Néanmoins, chez une grande majorité des sujets, l'occlusion d'intercuspidie maximale ne
correspond pas à cette position condylienne optimale .
En l'absence de signes patents de pathologie, cette
situation peut être considérée comme physiologique ou
normale . De ce fait . en occlusion normale, il existe un
phénomène réflexe contrôlé par le système neuromusculaire et destiné à l'évitement des contacts prématurés .
L'intercuspidie maximale s'effectue avec les condyles
dans une position peu favorable . Il peut en résulter une
légère hypertonicité de la musculature environnante,
mais qui reste habituellement dans le cadre de la capacité d'adaptation de la plupart des sujets, qui n'en ressentent aucune gêne .
Cependant, l'aptitude des patients à s'adapter peut
être influencée par les contraintes psychiques et les tensions émotionnelles du système nerveux central [2 .311 .
Lorsque le seuil de tolérance est abaissé, les activités
parafonctionnelles, tels le grincement ou le serrement
des dents, peuvent apparaître et une occlusion normale

Mouvements mandibulaires

Fig. 2 .11 Un contact prématuré en
relation centrée a lieu entre le pan
mésial du versant interne d'une cuspide
linguale maxillaire et le pan distal du
versant interne de la cuspide vestibulaire
antagoniste . II provoque le glissement
latéral de la mandibule .

Fig . 2 .12 Une interférence tr?(vaillante
intéresse les versants internes des
c uspides vestibulaires maxillaires et les
versants externes des cuspides vestibulaires mandibulaires .

peut devenir pathologique (fig . 2.15) . Une simple hyper-

pathologie est plus sévère s'il est associé aux facteurs

tonicité musculaire peut se transformer en contracture,

locaux [2 .32] .
Des habitudes parafonctionnelles peuvent s'installer à

accompagnée de céphalées chroniques et de sensibilité
musculaire localisée . Les signes de l'occlusion patholo-

la suite de dysharmonie occlusale et de contraintes émo-

gique peuvent également se manifester sous forme de

tionnelles . Ce sont le bruxisme, les crispations, les grin-

traumatisme et de destructions . Des facettes d'abrasion

cements cycliques qui provoquent le plus de désordres

marquées, des pointes cuspidiennes fracturées et des

dentaires et musculaires .
Lorsque le patient a été soulagé de la gêne provoquée

mobilités dentaires sont fréquemment la conséquence
de dysharmonie occlusale . Il n'y a pas de preuve qu'un
trauma occlusal induise la maladie parodontale, mais la

par l'occlusion pathologique, il convient de modifier son
schéma occlusal pour éviter toute récidive . Il faut égale-

17

L'occlusion

Fig . 2 .13 Une
interférence
non
travaillante résulte du contact des
versants internes des cuspides d'appui
des dents antagonistes .

Fig . 2 .14 Une interférence en propulsion met en rapport les pans distaux des
cuspides des dents maxillaires avec les
palls nlésiauX des cuspides des dents
nlandlllulalres .

ment être prudent lors de la mise en place d'éléments
prothétiques scellés chez des patients dépourvus de
symptomatologie . L'odontologiste doit veiller à ne pas
être la cause d'une pathologie d'origine iatrogène .
Il doit s'efforcer de construire une occlusion s'approchant des conditions optimales, dans la mesure où son
expérience de clinicien et le contexte oral du patient le
permettent . L'occlusion optimale, dont les critères ont été
décrits par Okeson [2 .33], est celle qui nécessite le
moindre effort d'adaptation de la part du patient .
1 . En occlusion, les condyles sont dans leur position la
plus haute et la plus antérieure dans les cavités glénciides, plaqués contre les versants postérieurs des

18

apophyses transverses du zygoma . Le contact des
dents cuspidées antagonistes est particulièrement
intime alors que celui des dents antérieures est plus
lâche .
2 . Les forces occlusales sont dirigées selon le grand axe
des dents .
3 . En diduction, il y a désocclusion (de préférence par la
canine) du côté travaillant et absence de contacts
non travaillants .
4 . En propulsion, les dents antérieures provoquent la
désocclusion des dents cuspidées .
5 . Le patient étant debout, les contacts des dents cuspidés sont plus serrés que ceux des dents antérieures .





Agencement de l'occlusion

SEUIL

Elever le seuil
,'
pour traiter
les symptomes ;
aigus
' I ' ' ' % Réduire la
dysharmonie
• .
. pour éviter
' la récidive

SEUIL
ABAISSÉ

IDÉAL

IDÉAL

IDÉAL

A

B

C

r7

Une dysharmonie occlusale (grisé) peut être tolérée si elle-est en deçà du seuil de perception et d'inconfort (A) .
est abaissé, la dysharmonie qui était bien tolérée auparavant peut induire une symptomatologie (13) . Le traitement
emporte tout d'abord l'élévation (lu seuil de tolérance, puis la réduction ou l'élimination de la dysharmonie (C) .

Fig. 2 .15
si le seuil

Agencement de l'occlusion
L'agencement fonctionnel global de la denture est une
notion très importante qui a été le sujet de nombreuses
analyses et discussions pendant des années . Trois
concepts principaux régissent la manière dont les dents
doivent ou ne doivent pas entrer en contact au cours des
différents déplacements mandibulaires fonctionnels et
limites . Ce sont : l'occlusion balancée, le contact de
groupe et l'occlusion mutuellement protégée .

Occlusion balancée bilatérale
Fondé sur les travaux de Von Spee [2 .34] et Monson
[2 .35], ce concept est moins utilisé de nos jours que par
le passé . Essentiellement prothétique, il postule qu'un
nombre maximal de dents doit (établir le contact dans
toutes les positions excursives de la mandibule . La
notion est particulièrement intéressante en prothèse
complète, où des contacts du côté non travaillant sont
requis pour prévenir la bascule des prothèses [2 .35] . Par
la suite, le concept a été étendu à la reconstruction
occlusale de la denture naturelle, avec l'intention de
réduire la charge appliquée individuellement au niveau
de certaines dents en répartissant les efforts sur le plus
grand nombre [2 .36] . Mais, devant la difficulté d'une telle
entreprise et l'usure excessive par friction provoquée par
les multiples contacts dento-dentaires se produisant au
cours des déplacements divers de la mandibule, l'idée
fut abandonnée [2 .37] .

Occlusion balancée unilatérale
Connu sous le vocable de fonction de groupe, cet agencement occlusal est largement accepté et utilisé en prothèse . A l'origine de ce concept, se trouvent les travaux
de Schuyler [2 .38] et al. s'appuyant sur des observations
révélatrices du caractère destructeur des contacts
dento-dentaires du côté non travaillant . Pour eux, l'occlusion balancée n'étant pas nécessaire en denture
naturelle, il convient d'éliminer tout contact non travaillant
en prothèse .
En diduction, le contact au niveau de toutes les dents
du côté travaillant est donc recherché . En contrepartie, il
n'y en a aucun du côté opposé . Le contact de groupe
établi du côté travaillant a pour objectif de répartir la
charge occlusale . L'absence de contact du côté non travaillant est destinée à éviter aux dents d'être soumises à
des efforts obliques destructeurs, caractéristiques des
interférences non travaillantes . Les cuspides d'appui
(vestibulaires mandibulaires et linguales maxillaires) sont
protégées de l'usure . Le maintien de l'occlusion dans le
temps en est l'avantage évident .
La technique du FGP (trajets fonctionnels induits)
décrite à l'origine par Meyer [2 .39] est la méthode de
choix pour obtenir des constructions prothétiques établissant un contact de groupe . Pankey et Mann l'ont
adaptée à la reconstruction occlusale des deux arcades
[2 .40, 2 .41] .

Occlusion mutuellement protégée
Connue sous le nom d' . occlusion canine » ou d'« occlusion organique ', elle a été mise en évidence grâce aux
travaux de D'Amica [2 .42], Stuart [2 .43, 2 .44], Stallard et
Stuart [2 .25], Lucia [2 .45] et des membres de la Société

19

L'occlusion

de gnathologie . Ils ont observé que, dans un certain
nombre de bouches sans lésion parodontale et comportant un minimum d'abrasion, l'agencement des dents est
tel que le surplomb des dents antérieures s'oppose à
tout contact des dents cuspidées au cours des déplacements mandibulaires, que ce soit des côtés travaillant ou
non travaillant . Ce désengrement est appelé désocclusion . Selon ce concept, au cours des mouvements mandibulaires, les dents antérieures supportent toute la
charge et il y a désocclusion des dents cuspidées, d'où
l'absence d'abrasion frictionnelle .
L'intercuspidie maximale coincide avec la position
condylienne optimale . Toutes les dents cuspidées sont en
contact et les pressions sont dirigées le long de leur grand
axe . Les dents antérieures sont en très légère inocclusion
(environ 25 microns) et sont ainsi épargnées des forces à
direction oblique qui auraient résulté de leur contact . Ce
type de rapport d'occlusion, dents antérieures protégeant
les dents cuspidées dans toutes les excursions mandibulaires et groupes cuspidés protégeant les dents cuspidées en intercuspidie, est connu sous la dénomination
« occlusion mutuellement protégée » . C'est probablement
en raison de sa facilité de réalisation et de la tolérance que
manifestent les patients à son égard que ce type d'agencement est aussi largement répandu .
Dans un tel contexte occlusal, il est indispensable que
le support parodontal des dents antérieures soit résistant . En cas de lyse osseuse au niveau du groupe antérieur ou en l'absence de canine, les arcades doivent être
reconstruites avec un contact de groupe . Le support
additionnel apporté par les groupes cuspidés du côté
travaillant contribue à répartir la charge que les dents
antérieures ne sont plus aptes à assumer . L'indication de
l'occlusion mutuellement protégée dépend également du
type de rapports interarcades . En classe Il ou en classe
III (d'Angle), par exemple, le guidage antérieur n'existe
pas . L'occlusion mutuellement protégée est également
contre-indiquée dans le cas d'occlusion inversée, les
cuspides vestibulaires maxillaires et mandibulaires interférant en latéralité travaillante .

Influence des composants
anatomiques
Les composants anatomiques déterminant la cinématique mandibulaire (guidages condyliens et antérieur)
ont une influence prépondérante sur la morphologie des
surfaces occlusales des éléments prothétiques . Il y a
interaction de différents facteurs tels le déplacement
latéral immédiat des condyles lors des latéralités, la
pente condylienne et même la souplesse du ménisque,
d'une part, et la hauteur des cuspides, leur situation, et
la direction des sillons occlusaux, d'autre part . La cinquantaine de règles énoncées au sujet de ces déterminants de l'occlusion a été le sujet de discussions qui sont
hors du cadre fixé pour cet ouvrage [2 .45] . Celles dont la

20

répercussion sur la morphologie occlusale est essentielle seront détaillées ultérieurement .

Désocclusion molaire
Les enregistrements électroniques des mouvements de
diduction de patients dont les rapports occlusaux sont
normaux ne sont pas superposables, certainement en
raison de la souplesse du ménisque . Les écarts moyens
sont de 0,2 mm en relation centrée, 0,3 mm du côté travaillant, et 0,8 mm en propulsion et du côté non travaillant [2 .47] . Pour éviter les interférences occlusales et
les forces obliques sur les molaires au cours des différents mouvements, la désocclusion des groupes cuspidés doit être d'amplitude au moins égale à l'écart objectivé lors des déplacements mandibulaires .
Les dentures en bonne santé s'accommodent de ces
écarts . L'estimation de la désocclusion au niveau de la
pointe cuspidienne mésiovestibulaire de la première
molaire mandibulaire chez des patients sains aux rapports occlusaux normaux met en évidence une valeur
moyenne de 0,5 mm du côté du travaillant, 1 mm du côté
non travaillant et 1,1 mm en propulsion [2 .48] . Par conséquent, un des buts de nos traitements prothétiques est
de réaliser une inocclusion des dents cuspidées, constituant une sorte de tampon lors des déplacements mandibulaires, qui soit égale ou supérieure à celle correspondant aux variations naturelles observées dans les
articulations .

Guidage condylien
Parmi les différents aspects du guidage condylien, les
plus impliqués dans la morphologie occlusale des dents
cuspidées sont la pente condylienne et les déplacements latéraux de la mandibule .
La pente condylienne peut être quasiment de plate à
très marquée selon les patients . La valeur moyenne de
l'angle formé avec le plan horizontal est de 30,4° (43 mm
au-dessus du bord de l'incisive centrale maxillaire) [2 .16,
2 .17] . Si la pente condylienne est marquée, les cuspides
peuvent être plus hautes . Mais, si elle est plus plate, les
cuspides doivent être plus courtes (fig . 2.16) .
Le déplacement latéral immédiat est la première partie
de la diduction . S'il est important, les cuspides doivent
être plus courtes (fig . 2.17) ; s'il est d'une amplitude restreinte, elles peuvent être plus longues .
Le déplacement latéral immédiat affecte particulièrement la direction des arêtes et des sillons occlusaux . La
représentation en est objectivée par le tracé des trajets
des cuspides linguales maxillaires sur les faces occlusales des molaires et prémolaires antagonistes . Le
déplacement travaillant est à direction transversale, le
non-travaillant à direction oblique . Sur les dents mandibulaires, le tracé travaillant est transversal et le non-travaillant à direction distovestibulaire . Plus la dent est

Influence des composants anatomiques

Fig . 2 .16 Si la pente condylienne est peu importante, les cuspides doivent être
courtes iAi alors que, dans le cas contraire, elles peuvent être plus longues (13) .

Si le déplacement latéral immédiat est long, les
cuspides doivent être courtes (A) alors que, dans le cas contraire,
elles peuvent être plus hautes si le déplacement latéral immédiat
est plus court (13) .
Fig. 2 .17

L'angle formé par le trajet des pointes cuspidiennes en
latéralité travaillante (T) et non travaillante iNT( est d'aulant plus
ouvert que les dents sont antérieures .
Fig. 2 .18

21

L'occlusion

Fig . 2 .19 Si la supraclusion des dents antérieures est profonde, les cuspides des
(lents peuvent être plus hautes (A) . Si la supraclusion est faible, les cuspides doivent
être courtes (B) .

Fig. 2 .20 Si le surplomb des dents antérieures est important, les cuspides des dents
postérieures doivent être courtes (A) . S'il est faible, elles peuvent être plus hautes (B) .

proche du condyle travaillant, plus l'angle formé par les
déplacements travaillant et non travaillant est fermé
(fig. 2.18). Plus elle en est éloignée, plus l'angle est
ouvert . Cet angle est d'autant plus ouvert que l'amplitude
du déplacement latéral immédiat est grande .

Guidage antérieur
Durant la propulsion, les bords des dents antérieures
mandibulaires glissent en avant et en bas le long des
crêtes linguales des dents antérieures maxillaires . Le trajet des bords incisifs mandibulaires de l'intercuspidie
maximale au bout-à-bout incisif détermine la pente incisive . L'angle que fait la pente incisive avec le plan horizontal de référence, inclinaison du trajet incisif en propulsion, est compris entre 50 et 70 0 [2 .49, 2 .50] . Malgré
les croyances conventionnelles selon lesquelles pente

22

incisive et pente condylienne sont deux entités totalement indépendantes, il est pourtant évident que ces
deux déterminants sont liés et dépendent l'un de l'autre
[2 .51, 2 .52] . Lorsque les rapports occlusaux sont normaux, le guidage antérieur est approximativement de 5 à
10° plus pentu que la pente condylienne dans le plan
sagittal . Par conséquent, lors de la propulsion, le guidage antérieur provoque l'abaissement de la mandibule
et il y a désocclusion des groupes cuspidés antagonistes . Ce phénomène s'avère également lors des mouvements de latéralité de la mandibule .
La face palatine d'une incisive maxillaire présente à la
fois une concavité et une convexité, le cingulum . En relation centrée, le contact des incisives mandibulaires avec
leurs antagonistes doit se faire à la jonction des deux
surfaces de nature contraire . La concavité est de forme
identique chez tous les patients [2 .54] .
Le guidage antérieur, lié à la combinaison des recouvrements vertical et horizontal des dents antérieures,

Influence des composants anatomiques

Fig . 2 .21 En présence d'une pente incisive peu marquée, la hauteur (les (lents
cuspidées doit être réduite IA)
. Si elle est abrupte, elles peuvent être plus hautes ilii .

Fig . 2 .22 Si la pente incisive est peu marquée et le déplacement latéral immédiat
très long, les cuspides doivent être courtes iAl . Cependant, leur hauteur peut être
augmentée si la pente incisive est marquée (B) .

peut affecter la morphologie occlusale des dents cuspidées . Plus la supraclusion des derts antérieures est pro-

Bibliographie

fonde, plus la hauteur cuspidiennq peut être importante .
Dans le cas contraire, les cuspides doivent être plus
courtes (fig. 2.19) . Plus le surplomb horizontal est important, plus les cuspides des dents postérieures

doivent

être courtes . A l'inverse, plus il est faible, plus les dents
cuspidées

peuvent être hautes (fig. 2.20).

Augmenter la pente incisive pour compenser une
pente condylienne inadéquate permet d'augmenter la
hauteur des dents cuspidées . Si la pente condylienne
est faible,

obligeant à une faible hauteur des dents cus-

pidées, cette dernière peut être augmentée en rendant la
pente incisive plus marquée

(fig . 2.21) . Ainsi, l'augmen-

tation de la pente incisive permet d'augmenter la hauteur
cuspidienne qui, sans cela, serait trop faible en présence
d'un déplacement latéral immédiat important

(fig . 2.22) .

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Chapitre 3

Les articulateurs

n articulateur est un dispositif mécanique simulateur des mouvements mandibulaires (fig . 3 . 1). Le
principe utilisé est la transposition sur la machine
des trajets induits par les déterminants postérieurs de
l'occlusion . L'instrument programmé peut alors être utilisé pour réaliser des prothèses conjointes ou adjointes
en harmonie avec ces trajets .
Les excursions extrêmes effectuées par la mandibule
sont appelées mouvements limites . IIs constituent une
enveloppe de mouvements tridimensionnelle à l'intérieur
de laquelle sont contenus tous les trajets fonctionnels
[3 .1] . Les mouvements limites, sous le contrôle des ligaments, sont essentiels dans l'étude des déplacements
articulaires, Ils sont reproductibles et servent au réglage
des boîtiers condyliens des articulateurs . Plus un articulateur reproduit fidèlement les mouvements limites,
mieux il simule les déterminants postérieurs de l'occlusion (les ATM) et mieux, par conséquent, les élaborations
prothétiques qui en sont issues sont harmonisées avec
les trajets condyliens .
La précision avec laquelle les mouvements mandibulaires sont reproduits varie largement selon les articulateurs . Au bas de l'échelle, nous trouvons l'occluseur . Il
s'agit très souvent d'un appareil de dimension réduite ne
pouvant exécuter qu'un mouvement de charnière . La distance qui sépare les modèles des arcades dentaires de
l'axe de rotation y est considérablement diminuée par
rapport à ce qui existe au niveau du crâne, d'où une précision plus que discutable .
Lorsque la mandibule est en rétrusi n et qu'elle s'élève
ou s'abaisse, la pointe cuspidienne 'une dent donnée
de l'arcade mandibulaire se déplace sur un arc situé
dans le plan sagittal, le centre de rotation se situant sur
l'axe charnière bicondylien (fig . 3.2). Si la position de
l'axe de rotation de cette pointe cuspidienne est trop différente entre le patient et l'articulateur, le rayon de l'arc
de fermeture est différent, et les erreurs inévitables . Si
l'écart est important, la situation des détails de la morphologie des surfaces occlusales telles que les crêtes,
sillons et pointes cuspidiennes en est affectée .
Le rayon de l'arc du mouvement de fermeture du
modèle monté sur un occluseur est plus petit, et la dent
du modèle se déplace sur un arc plus abrupt que la dent
sur l'arcade (fig . 3 .3) . Si les modèles sont montés à une
dimension verticale augmentée (par exemple avec un

U

enregistrement interocclusal trop épais), les contacts
dento-dentaires vont s'établir différemment sur l'articulateu( et en bouche [3 .2] . Une erreur, même minime, peut
induire un contact interférentiel entre le versant mésial
d'une dent de l'arcade maxillaire et le versant distal de
son antagoniste [3 .11 .
La situation transversale des centres de rotation (distance intercondylienne) modifie le rayon du mouvement
dentaire, qui à son tour va affecter l'arc emprunté par une
pointe cuspidienne donnée dans le plan horizontal pendant le déplacement en latéralité de la mandibule . Sur un
occluseur à charnière, l'écart entre les deux arcs parcourus par la pointe cuspidienne sur l'instrument et en
bouche peut être important, et tout particulièrement du
côté non travaillant (fig . 3 .4), d'où un risque accru d'introduire des interférences non travaillantes au niveau des
éléments prothétiques .
L'articulateur semi-adaptable est un instrument dont
les dimensions autorisent une meilleure approximation
de la distance qui sépare l'axe bicondylien des éléments
dentaires de l'axe bicondylien du patient . Si les modèles
sont montés en articulateur avec un arc facial utilisant
comme repère un axe charnière arbitraire, le mouvement
produit par l'articulateur simule l'arc de fermeture avec
une précision acceptable et l'erreur subséquente peut
être tenue pour négligeable (fig. 3.5) . Des approximations dans le montage des modèles comme celles qui
proviennent de l'utilisation d'un axe charnière arbitraire
provoquent des erreurs négligeables lors des mouvements de latéralité (fig . 3.6) .
L'articulateur semi-adaptable reproduit la direction et
l'extrémité des déplacements condyliens, mais pas le
trajet intermédiaire . Par exemple, l'inclinaison du trajet
condylien est figurée par un déplacement rectiligne alors
qu'en réalité, il s'agit d'une trajectoire courbe . Sur la plupart des instruments, le mouvement de Bennett se traduit
par un déplacement oblique et rectiligne . Mais, parmi
les nouvelles générations d'articulateurs semi-adaptables, certains rendent compte du déplacement latéral
immédiat .
La distance intercondylienne n'est pas totalement ajustable . Dans le meilleur des cas, on peut lui attribuer trois
valeurs : petite, moyenne et grande . Les constructions
prothétiques élaborées sur ce type d'instrument vont
nécessiter des retouches en clinique, mais sans grandes

25



Les articu/ateurs

Fig . 3 .1 l',uti ulateur est un simulateur de la cinématique
mandilnrl,iir( .

Fig. 3 .2 Lorsque la mandibule tourne autour de l'axe charnière
(acm), les pointes cuspidiennes de chaque dent de l'arcade
mandibulaire se déplacent sur un arc de cercle (d'après Hobo ('t
al., 13 .21) .

Fig . 3 .3 La non-similitude de l'axe d'ouverture-fermeture d'un
occluseur (aco) et (le l'axe charnière de la mandibule (acm)
provoque une différence importante entre les ares de fermeture (le
l'oc( luseur (ligne pointillée) et ceux de la mandibule (ligne pleine)
id'après I lobo et al., [3 .21) .

Fig. 3 .4 Un écart important existe entre le trajet non travaillant
(l'une cuspide sur l'occluseur (o) et cri bouche (b) (d'après Hobo et
at ., 13 .21) .

26




Articulateurs arcon et non arcon

acm
aco

i
Fig . 3 .5 La non-similitude de l'axe
charnière d'un articulatcur semiadaptable (aco) et celui de la mandibule
Ga(m) n'est à l'origine que d'une petite
différence entre les arcs (le fermeture (le
l'articulateur digne pointillée) et ceux de
la mandibule (ligne pleine) (d'après
Hobo et ai ., 13 .21) .

a

il IIE111111111111111

Illlhl

III

conséquences s'il a été procédé avec soin . On peut
envisager l'utilisation de l'articulateur semi-adaptable
pour réaliser la plupart des constructions prothétiques
bridges et éléments unitaires .
L'instrument le plus précis est l'articulateur entièrement adaptable . Il est destiné à reproduire l'intégralité
des mouvements limites, y compris les déplacements
latéraux immédiat et progressif, ainsi que la courbure et
la direction du trajet condylien . La distance intercondylienne est entièrement réglable . Après localisation cinématique de l'axe charnière et enregistrement des déplacements mandibulaires, des transcriptions très fidèles
de ces derniers peuvent être obtenues .
Cette instrumentation très coûteuse requiert, pour être
utilisée, un haut niveau de compétence et beaucoup de
temps . Pour ces raisons, on réserve son usage à des
traitements importants, où la reconstruction globale de
l'occlusion est envisagée .

Articulateurs arcon et non arcon
Les articulateurs sont construits suiva t deux modèles
types : arcon et non arcon . Sur les prem ers, les éléments
condyliens sont sur la branche inférieure de la machine,
et les condyles fixés à la mandibule . Les fosses méca-

Fig . 3 .6 Il n'y a que très peu de différence entre les trajets
cuspidiens que retranscrit un articulatcur (a) et ce qui se passe en
bouche (b), même lorsque le montage des modèles témoigne de
légères différences ('d'après Hobo et al., [3 .21),

niques sont solidaires de la branche supérieure, un peu
comme le sont les cavités glénoïdes du crâne . Dans le
cas d'un articulateur de type non arcon, les boîtiers
condyliens, équivalents mécaniques des cavités gléno'ides, sont fixés à la branche inférieure de l'instrument
et les billes condyliennes à la branche supérieure .

l'instrument les différentes positions qu'occupent les
condyles par rapport au crâne . Ces plaquettes de cire
ont une épaisseur de 3 à 5 mm qui sépare les dents des
modèles antagonistes pendant les réglages des boîtiers

Le réglage des articulateurs semi-adaptables se fait
avec des plaquettes de cire appelées clés interocclusales (voir chapitre 4), qui permettent de transférer sur

condyliens .
Sur un articulateur de type arcon, lorsque les arcades
sont mises en contact après avoir retiré l'enregistrement

27

Les articula leurs

Fig . 3 .7 L'angle formé par la pente condylienne et le plan d'occlusion à l'arcade maxillaire reste
constant avec un articulateur arcon, que celui-ci soit ouvert (Ai ou fermé (Bi (a t = a 2 ) . Avec un articulateur
non arcon, cet angle est différent quand il est ouvert (Ci et quand il est fermé iD) (a ; # a,y ) . Dans l'exemple
choisi, il existe une différence (le 8° entre la pente condylienne à la dimension verticale où les réglages
sont effectués, l'articulateur étant ouvert, et la pente condylienne à la dimension verticale quand
l'articulateur est utilisé, fermé .

en cire, l'inclinaison du trajet condylien reste la même

pour réaliser les prothèses amovibles . En effet, ces ins-

dans le cas d'un articulateur de type non arcon, elle

truments ne « maintiennent pas bien le centré » quand

(fig . 3 .7). Les ins-

on envisage d'intervenir simultanément au niveau de

truments arcon sont beaucoup utilisés en raison de leur

tous les groupes cuspidés .
De ce fait, l'instrument de choix est alors l'articulateur

change pour devenir moins prononcée

précision et de la facilité avec laquelle les deux branches
peuvent être séparées, facilitant ainsi l'élaboration des
maquettes en cire, préfigurations des éléments prothétiques coulés en alliages . En raison de cette dernière
particularité, en revanche, leur emploi est moins fréquent

28

de type non arcon . Mais un articulateur de type arcon
muni d'un système de blocage en centré qui évite la
séparation intempestive de ses branches n'a pas cet
inconvénient .

Transfert de l'axe charnière

t

Ir

Fig. 3 .8 Après la mise en place du
localisateur d'axe charnière, on fait
effectuer au patient des mouvements
d'abaissement et d'élévation (le la
manelil)ule
en
relation
centrée .
Lors(lu'un arc de cercle est décrit par
l'aiguille ;A), cela signifie qu'elle n'est
pas dans le prolongement du point
d'émergence cutané de l'axe charnière .
On procède au réglage du localisateur
jusqu'à ce que l'aiguille tourne sur ellemême au cours des mouvements
en
relation
d'ouverture-fermeture
centrée (13) . Cela signifie que l'aiguille
localisatrice se situe au centre du point
d'ém rgc nec cutané de l'axe charnière .

Transfert de l'axe charnière
Un montage en articulateur est d'autant plus précis que
les modèles sont placés par rapport à un axe de rotation
de l'articulateur dont la situation est la plus proche possible de celle de l'axe transverse bicondylien du patient .
Cette référence (axe de rotation bicondylien) est importante parce que reproductible . Il est donc important de
transférer sur l'articulateur, à partir du crâne du patient .
les rapports spatiaux entre les arcades dentaires, l'axe
charnière et un point de référence antérieur . Pour ce
faire, on utilise un arc facial.
Plus précise est la localisation de l'axe charnière, plus
rigoureux sont le transfert et le montage des modèles . La
méthode la plus précise pour localiser l'axe charnière est
dite par essai et tâtonnements et a été proposée par Mac
Collum en 1921 [3 .4] . Un dispositif muni de bras horizontaux s'étendant dans la région prétragienne est
arrimé aux dents de l'arcade mandibulaire . Du papier
quadrillé est fixé en avant du tragus auriculaire, en
regard de l'aiguille située à l'extrémité du bras . La mandibule est manipulée dans une position reculée à partir
de laquelle on la guide pour lui faire e ectuer des mouvements d'abaissement et d'élévation
une amplitude
d'environ 10 mm . Ce faisant, l'aiguille écrit un arc de
cercle (fig . 3 .8) . Le réglage du bras se fait progressivement, en déplaçant l'aiguille vers le haut ou le bas, en
avant ou en arrière, jusqu'à ce qu'elle tourne sur ellemême . Les émergences de l'axe charnière sont ainsi
localisées et marquées par tatouage en vue d'une utilisation ultérieure .
L'arc facial est fixé à l'arcade maxillaire et les bras latéraux sont réglés de façon que les aiguilles situées à l'extrémité libre (postérieure) de chaque bras touchent res-

Fig . 3 .9 Lorsqu'on utilise un arc facial de transfert, les deux bras
latéraux sont réglés de sorte que l'aiguille située à chacune (les
extrémités soit clans le prolongement de l'axe charnière ('flèche) .
Un troisième rc'pi're, comme la réglette de positionnement
montré(, ici, est utilisé .

pectivement les marques tatouées des deux côtés du
visage (fig . 3.9). Un troisième repère est choisi et enregistré avec un pointeau solidaire de l'arc facial . Celui-ci
est alors placé sur l'articulateur . Les aiguilles de référence de l'arc facial sont placées dans le prolongement
de l'axe de rotation des billes condyliennes de l'articulateur. L'orientation verticale du dispositif est fournie par le
pointeau antérieur . On peut maintenant procéder au

29



Les articulateurs

Tableau 3 .1

Précision des axes charnière arbitraires [3 .15]

Mesures et repérages
des axes charnières arbitraires

Points d'émergence cutanés arbitraires
dans un rayon de 6 mm
des axes charnières cinéatiques (%)

13 mm du bord postérieur
du tragus
sur la ligne tragus-canthus

98,0
92,1
58,3

Schallhorn [3 .7]
Beyron [3 .8]
Beck [3 .9]

13 mm en avant
du bord antérieur du conduit auditif externe

16,7
40,0

Beck [3 .9]
Lauritzen et Bodner [3 .10]

13 mm de la base du tragus
sur la ligne tragus-canthus

33,0

Teteruck et Lundeen (3 .12)

10 mm en avant du centre
du conduit auditif externe
et 7 mm sous le plan de Francfort

83,3

Beck [3 .9]

Axe auriculaire

75,5

Teteruck et Lundeen [3 .12]

montage précis du modèle maxillaire . Cette méthode est
la plus fréquemment utilisée avec un articulateur entièrement adaptable .
On peut également se servir d'un arc facial en utilisant
le principe d'une localisation arbitraire de l'axe charnière, fondée sur des moyennes anatomiques . La précision de cette méthode est suffisante pour être utilisée
pour un traitement prothétique lorsque la dimension verticale n'est pas modifiée de manière significative . Une
erreur de 5 mm dans la localisation de l'axe charnière n'a
qu'une incidence négligeable : déplacement antéro-postérieur de 0,2 mm lorsque l'articulateur est fermé après
le retrait de l'enregistrement de la relation centrée de
3 mm d'entre les arcades [3 .5] .
Il existe de nombreuses techniques pour localiser arbitrairement l'axe charnière, lequel sert de référence postérieure quand on envisage de se servir d'un arc facial
[3 .16-3 .14] . Une comparaison de la précision obtenue
avec des points d'axe charnière localisés arbitrairement
et cinétiquement est indiquée dans le tableau 3. 1 .
Les arcs faciaux doivent avoir une précision acceptable et être d'utilisation facile, sinon ils ne sont utilisés
qu'exceptionnellement . Ceux munis de pointeaux auriculaires sont très précis, avec 75 % des axes localisés
avec ce dispositif situés dans un rayon de 6 mm de l'axe
charnière vrai [3 .12] . Il existe plusieurs arcs faciaux avec
pointeaux auriculaires (fig 3. 10) . IIs sont conçus pour
être autocentrés, de façon qu'un minimum de temps soit
perdu pour centrer la fourchette et ajuster les bras latéraux . La technique est décrite au chapitre 4 .

Enregistrement
des trajets condyliens
La reproduction fidèle sur l'articulateur des trajets suivis
par les condyles requiert un enregistrement précis . Ceci

30

Auteur

peut être obtenu au moyen de tracés pantographiques,
qui permettent de fixer toutes les caractéristiques des
mouvements mandibulaires limites, de la position la plus
reculée jusqu'aux plus avancées et aux plus latérales .
Le pantographe est constitué par deux arcs faciaux
reliés à chacune des arcades par l'intermédiaire de
gouttières de fixation . Des stylets inscripteurs sont attachés à l'un des arcs et à l'autre des tablettes d'enregistrement sur lesquelles vont s'inscrire les tracés . A proximité de l'axe charnière, de chaque côté du pantographe, se trouvent les tablettes paracondyliennes verticales et horizontales . Deux autres tables d'enregistrement sont situées à l'avant du système, de chaque côté
de la ligne médiane (fig. 3 . 11).
On fait effectuer plusieurs fois à la mandibule les mouvements suivants : diductions droite et gauche, puis propulsion . Les stylets inscrivent sur les tablettes des tracés
en rapport avec les déplacements suivis par les
condyles au cours des différents déplacements
(fig. 3.12). Une fois le pantographe transféré sur l'articulateur, il est procédé au réglage des fosses mécaniques
jusqu'à ce que les déplacements de l'articulateur suivent
les tracés induits par les mouvements du patient .
C'est en les exploitant avec un articulateur entièrement
adaptable que le meilleur parti est tiré des enregistrements pantographiques . Le réglage de l'articulateur
semi-adaptable est fait avec des clés interocclusales en
cire . Le patient indente en latéralité droite une feuille de
cire ramollie et maintient la position jusqu'au durcissement complet du matériau . La manoeuvre est répétée en
latéralité gauche . Les enregistrements sont placés tour à
tour entre les modèles montés . Le mordu d'occlusion
droit est utilisé pour régler l'abaissement du condyle
gauche et inversement . Les détails de cette technique
sont décrits au chapitre 4 .
Les arcs faciaux doivent présenter un degré de précision suffisant et être d'un usage simple pour être utilisés
facilement en pratique courante . Les arcs faciaux du
type étrier, munis d'embouts pénétrant dans le conduit
auditif externe, bénéficient d'un degré de précision rela-



Enregistrement des trajets condyliens

C

Fig . 3 .10 II existe trois types d'arcs faciaux avec stylets auriculaires . A : l'arc facial
Quick Mount (Whip ix Corp, Louisville, KYi ; 13 : l'arc facial Slidernatic (Teledyne
Water Pik, fort Collins 0) ; et C : l'arc facial Hanau Springbow (Teledyne Water Piki .

tivement bon, 75 % des axes localisés de cette manière
se trouvant être situés à moins de 6 mm de l'axe charnière réel [3 .12] . II existe plusieurs sortes d'arcs faciaux
de ce type (fig. 3 . 10) . IIs sont conçus pour s'autocentrer,

évitant ainsi la perte de temps pour positionner la fourchette d'occlusion et pour ajuster individuellement chacun des bras latéraux . Leur technique d'utilisation est
décrite au chapitre 4 .

31

Les articufateurs

Fig . 3 .11 Pantographe à air comprimé destine à
l'enregistrement des mouvements mandibulaires .

Fig. 3 .12 Tracés pantographiqucs obtenus à partir d'un dispositif dans lequel toutes les
tables d'enregistrement sont fixées à l'arcade mandibulaire et les stylets inscripteurs
solidaires de l'arcade maxillaire . A : déplacement latéral gauche ; B : déplacement latéral
droit ; C : propulsion . Les stylets sont figurés dans leur position de départ .

32

Bibliographie

Bibliographie

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33

Chapitre 4

Les clés interocclusales

oLo rsque le modèle maxillaire est fixé précisément à
I articulateur avec l'arc facial, le modèle mandibulaire doit être placé face à lui avec la même précision, dans la même situation que la mandibule par rapport au maxillaire pour permettre l'examen de l'occlusion
du patient [4 .1, 4 .2] . Les enregistrements de la relation
centrée permettent de transférer sur l'articulateur les rapports entre les arcades maxillaire et mandibulaire qui
existent lorsque les condyles sont dans leur position la
plus antéro-postérieure dans les cavités glénoïdes du
patient . Les enregistrements interocclusaux en latéralité
permettent de régler les déterminants postérieurs de
l'articulateur. Il est alors possible d'observer les rapports
interarcades et d'identifier les contacts déflecteurs et/ou
les autres écarts occlusaux au niveau des modèles sur
l'articulateur.
Il convient de faire la distinction entre le montage en
articulateur des modèles pour faire le diagnostic et le
montage des modèles pour le traitement . Le premier est
fait avec les condyles en relation centrée . C'est aussi le
cas lorsque de nombreux éléments prothétiques sont à
reconstruire .
Cependant, pour le praticien débutant qui se limite, en
général, à des reconstructions unitaires ou de faible
étendue, l'intercuspidie maximale est retenue comme
position de référence .

L

Enregistrement de l'occlusion
en relation centrée
Pour fixer le modèle inférieur à l'articulateur, il faut disposer d'un enregistrement des rapports interarcades . Trois
techniques sont fréquemment utilisées pour placer la
mandibule en relation centrée : le guidage mentonnier, la
manipulation bimanuelle et la relation- .Qentrée non guidée . Hobo et Iwata ont comparé les trois méthodes avec
un ordinateur [4 .3] . Le guidage mentonnier place les
condyles dans leur position la plus reculée et la plus
haute dans les cavités glénoides, alors que la manipulation bimanuelle et l'absence de guide permettent aux
muscles d'amener les condyles dans une position phy-

siologique, antérieure et supérieure, plaqués sous les
ménisques contre les éminences articulaires .
La-méthode non guidée permet une « position musculaire » physiologique, mais elle est difficile à obtenir de
façon constante en raison de l'activité musculaire du
patient . Les réflexes proprioceptifs sont réduits en maintenant les dents écartées par une jauge d'épaisseur,
composée de plusieurs feuilles de plastique de 0,1 mm
d'épaisseur. Le nombre de feuilles est augmenté au
niveau des dents antérieures jusqu'à ce que le patient ne
sente plus, lors d'une occlusion légère, de contacts au
niveau des dents cuspidées . Les muscles ne sont plus
contraints et placent les condyles dans une position physiologique [4 .4, 4 .5] . Les muscles font alors pivoter la
mandibule en avant et en haut .

Matériel nécessaire
1 . Rouleaux de coton .
2 . Plaque de cire rose et cassante .
3 . Pâte de Kerr verte .
4 . Spatule d'Hollenback .
5 . Ciseaux .
6 . Aluwax .
7 . Pâte à empreinte en deux tubes .
8 . Spatule à ciment .
9 . Plaque de spatulation à usage unique .
10 . Couteau de laboratoire avec une lame n° 2511 . Cire verte calibrée .
12 . Ruban de soie encré rouge n° 10 .

Protocole
La < technique bimanuelle » décrite par Dawson nous
semble être la plus constante et la plus reproductible
[4 .6, 4 .7] . Le système neuromusculaire contrôle les
impulsions nerveuses à point de départ dentaire et programme une position occlusale qui correspond à une stimulation minime des réactions de défense . Ces rapports
interarcades deviennent habituels et sont maintenus par
une fonction musculaire normale [4 .8] . Par conséquent, il

35




Les clés interoccusales

l'lacer les doigts sous le bord inférieur de la branche
Fig . 4 .1
horizontale de la mandibule .

Fig . 4 .2
Les pouces étant joints sur le menton, guider la
mandiluily • en relation centrée .

Fig . 4 .3 Le ligament temporomandibulaire (LTM) joue le rôle de
(entre (le rotation iC) et limite le mouvement de rétraction . Les
pressions vers le bas exercées par les pouces et vers le haut par les
autres doigts aident à maintenir les condyles dans leur position la
plus haute et la plus postérieure dans les cavités glénoïdes (d'après
Dawson 14 .71) .

Fig . 4 .4

Plaque de cire en forme d'arcade . . .

co ncidant

(5 minutes), préparer le matériel nécessaire aux

avec une situation non forcée des condyles, supprimer

séquences suivantes . Alors, la « mémoire occlusale » est

les circuits réflexes acquis .

effacée et la manipulation mandibulaire facile à effectuer .

faut, si l'on veut rendre possible une occlusion

Il est facile d'y parvenir en plaçant un rouleau de coton

Elle doit être faite aussitôt après que le rouleau de coton

entre les dents antérieures du patient et en lui deman-

a été retiré, sans laisser le patient serrer les dents car la

dant d'essayer « de mordre sur les dents du fond » . On

musculature retrouverait un guide dentaire pour parvenir

vérifie qu'il n'y a aucun contact entre les dents cuspi-

à l'occlusion de convenance .

dées . Le rouleau de coton est interposé dès que le

L'angle du fauteuil sur lequel sera assis le patient est de

patient est installé, et l'opérateur et l'assistante peuvent

45° par rapport au sol . On lui demande de placer la tête

ainsi, pendant le temps nécessaire à la décontraction

en arrière et de relever le menton, ce qui réduit la possibi-

36




Enregistrement de l'occlusion en relation centrée

Fig. 4 .5

. . . adaptée sur l'arcade maxillaire .

Fig . 4 .6
canines .

Découper les encoches entre les incisives latérales et les

lité de propulsion mandibulaire . L'opérateur est assis derrière le patient, dans une position lui permettant de caler
la tête du patient entre sa cage thoracique et ses avantbras . Au cours de la manipulation, le patient ne doit pas
intervenir. Le praticien place les quatre doigts de chaque
main sous la branche horizontale de la mandibule, leurs
extrémités recherchant un contact osseux direct (fig. 4. 1) .
Les pouces sont en contact sur la ligne médiane de la
symphyse mentonnière . Il faut demander au patient d'ouvrir la bouche (environ de 35 mm), de se détendre et on
guide doucement la mandibule jusqu'à la position axiale
terminale des condyles (fig . 4 .2) . On peut alors remarquer le recul mandibulaire .
Lorsque le « décrochement vers l'arrière » a eu lieu,
une forte pression est appliquée pour placer les
condyles dans leur position la plus haute et la plus postérieure dans les cavités glénoïdes (en relation centrée) .
Les pouces dirigent leurs efforts en bas et légèrement en
arrière (fig . 4 .3), les autres doigts relevant la mandibule .
Elle est maintenue ainsi et guidée progressivement jusqu'au contact occlusal par de petits mouvements d'ouverture-fermeture (2 à 5 mm d'amplitude) . Il ne doit pas
y avoir de déviation par rapport à l'arc de fermeture ; le
premier contact dento-dentaire ayant lieu lorsque les
condyles sont en position axiale terminale est appelé

occlusion en relation centrée (ORC) .
Il faut donner à la plaque de cire dure et cassante la
forme de l'arcade en s'inspirant de la forme du patron de
minimes
la figure 4 .4 . Ainsi, seules des modificat
seront nécessaires après le premier essai clinique . La
cire doit être ramollie dans l'eau chaude et appliquée
contre l'arcade maxillaire, son extrémité antérieure à
6 mm de la face vestibulaire des incisives . Elle doit être
pressée avec le doigt contre les surfaces occlusales
pour obtenir toutes les indentations des pointes cuspidiennes maxillaires (fig . 4 .5) .

Fig . 4 .7 Ies pointes de cire sont repliées sur les faces
vestibulaires .

Couper ensuite une encoche sur le bord de la cire en
regard de l'embrasure de l'incisive latérale et de la
canine de chaque côté avec la spatule d'Hollenback
(fig . 4 .6) . Replier les coins de cire sur les faces vestibulaires des canines (fig. 4 .7) . Ce sont les repères pour
replacer l'enregistrement sur l'arcade .
Désinsérer la cire avant qu'elle n'ait refroidi et réunir les
encoches avec des ciseaux de façon à supprimer un triangle de matériau (fig . 4 .8), laissant l'espace nécessaire
au guide occlusal placé sur les incisives . Réduire la largeur de la plaque de cire en suivant les traces des
pointes cuspidiennes vestibulaires de la première pré-

37

Les clés interoccusales

Fig . 4.8

Découper la cire entre les canines .

molaire à la seconde molaire (fig . 4 .9), mais sans modifier les pattes rabattues sur les canines . Supprimer tout
excès de cire au-delà des secondes molaires .
Appliquer alors une feuille de cire verte calibrée sur les
deux quadrants de l'arcade maxillaire et renouveler la
manipulation de la mandibule . Les contacts dento-dentaires (en ORC) correspondent aux perforations du matériau plastique, qui sera ensuite conservé dans l'eau froide .
Un jig, ou guide d'occlusion, sert d'arrêt au mouvement d'élévation mandibulaire en relation centrée [4 .2] .
L'absence de contacts déflecteurs entre les deux
arcades permet de reprogrammer l'activité musculaire
sans faire intervenir le schéma de fermeture habituel .
Ramollir 2,5 cm de pâte de Kerr verte dans de l'eau
chaude et lui donner la forme d'un « J » . Plaquer la pâte
sur les incisives centrales maxillaires au niveau de la
ligne médiane, la petite partie du « J » sur les faces vestibulaires, l'autre sur la moitié incisive de la face linguale .
La pâte de Kerr étant encore plastique, l'adapter sur les
incisives maxillaires en trois étapes :
- l'appliquer sur les faces vestibulaires avec le pouce et
lui donner une épaisseur d'environ 2 mm ;
- les pouces sont placés sur la face vestibulaire, et les
index, écartés de 6 mm environ, modèlent le matériau
sur les faces linguales (fig. 4 . 10) ;
- la position des doigts est maintenue ainsi et une pointe
de pâte de Kerr est dressée sur la ligne médiane de la
face palatine . (La réalisation du jig proprement dit ne
prend pas plus de quelques secondes, et les indentations des incisives mandibulaires peuvent être réalisées
dans la pâte de Kerr encore plastique) .
La pâte de Kerr étant encore plastique, guider le
patient et lui faire répéter le mouvement amenant la mandibule en position reculée . Les incisives mandibulaires

38

Fig . 4 .9

Llirniner la cire extérieure aux indentations .

vont alors indenter le matériau, les dents cuspidées antagonistes restant distantes d'environ 1 mm . Refroidir la
pâte de Kerr et contrôler la précision de la butée antérieure . Il faut alors s'assurer :
- que les condyles sont dans leur position optimale dans
les cavités glénoïdes et renouveler le contact des dents
antérieures mandibulaires avec le jig . Il ne doit provo;
quer aucune déviation du trajet mandibulaire
- qu'il n'existe pas de contact dento-dentaire, les
groupes cuspidés étant distants d'au moins 1 mm et les
incisives mandibulaires étant en contact avec le jig .
Le patient est assis appuyé sur le dossier et le menton
relevé, son visage est parallèle au sol et le jig est immobile sur les dents . Si nécessaire, le patient peut lui-même
le maintenir avec l'index (fig . 4 . 11) . Le jig ne doit pas être
retiré tant que l'enregistrement de la relation centrée
n'est pas terminé .
La butée antérieure reste en place, la plaque de cire
est réchauffée et les coins de cire repliés sur les faces
vestibulaires des canines . Demander au patient de fermer la bouche en relation centrée jusqu'à ce que les incisives mandibulaires touchent le jig (fig. 4 .12) . Les
molaires mandibulaires doivent alors légèrement indenter la cire .
Si l'augmentation de la dimension verticale due à la
butée antérieure empêche toute indentation des dents
cuspidées, l'épaisseur de cire est majorée par un apport
d'Aluwax (Bite and Impression Wax, Aluwax Dental
Products Co, Grand Rapids, MI) coulée jusqu'à ce que
les prémolaires et molaires participent à l'enregistrement
(fig. 4 .13). La cire est alors désinsérée et placée dans
l'eau froide . On vérifie que le refroidissement n'a pas
induit de déformation en replaçant la cire entre les
arcades .



Enregistrement de l'occlusion en relation centrée

Fig . 4 .10 De la pate de Kerr verte est modelée sur les incisives
maxillaires,

Fig . 4.11 Le patient maintient la butée antérieure et le praticien
manipule la mandibule .

Fig. 4 .12 Jig et cire en place .

Fig . 4 .13 Si les indentations ne sont pas assez profondes, urie
épaisseur de cire Aluwax est ajoutée .

Spatuler ensuite à peine 6 cm de pâte à enregistrement (Bite Registration Paste [Type I, Hard], Kerr
Manufactoring Co, Romulus, MI) (fig 4 .14). Placer avec
soin une petite quantité au niv
de l'indentation de
chaque cuspide d'appui (fig . 4.15).
Ne pas utiliser trop de matériau dont il faudrait suppri-

L'enregistrement et le guide occlusal sont désinsérés et
l'épaisseur de la pâte réduite à 1,5 mm avec un couteau
de laboratoire (fig. 4 .17). Les excès ayant fusé dans les
sillons et qui pourraient empêcher la mise en place
exacte du modèle sont supprimés .
Le succès de cette technique ne peut s'envisager que
si de petites quantités de matériau sont utilisées . Les
novices ayant tendance au contraire, il peut être préférable de leur enseigner la méthode avec une plaque de
cire dont la forme est bien adaptée à l'arcade maxillaire,
l'indentation des dents mandibulaires se faisant avec
précision dans la cire Aluwax .

mer les excès ultérieurement . La valeur d'une tête d'allumette suffit .
L'ensemble remis en bouche, on demande au patient
d'amener les incisives mandibulaires en contact avec la
butée antérieure et de maintenir cette position sous pression légère jusqu'à ce que la pâte ait durci (fig . 4.16).

39

®

Les clés interoccusales

Fig. 4 .14 Préparation d'une petite quantité (1 cm) de o Bite Registration Paste »(A)
avec une spatule à ciment (B) .

Fig. 4 .15 Mise en place de la pile dans chaque indentation de la
cire correspondant à une pointe de cuspide d'appui .

Fig . 4 .17 Les excès de pâte sont éliminés avec la pointe d'un
couteau de laboratoire.

40

Fig. 4 .16 Enregistrement des rapports
antérieure, plaque de cire et pâte .

interarcades

: butée

Enregistrement interocclusal (en intercuspidie maximale)

Fig. 4 .18

Porte-empreinte pour empreinte en occlusion .

Fig. "4 .19

Fssai du porte-empreinte sur les préparations .

Enregistrement interocclusal
(en intercuspidie maximale)
La mise en articulateur des modèles pour établir le diagnostic est différente de celle servant à l'élaboration des
maquettes en cire d'éléments prothétiques destinés à un
petit nombre de préparations . Dans le premier cas, la
position de référence est l'occlusion en relation centrée,
alors que dans l'autre, il s'agit de l'intercuspidie maximale .
Des reconstructions élaborées en occlusion de relation
centrée et devant s'intégrer dans un contexte d'occlusion
habituelle seraient le siège de contacts prématurés .

Matériel nécessaire
1 . Pâte à empreinte en deux tubes (Bite Registration
Paste).
2 . Ciseaux .
3 . Matériau à empreinte polyvinylsiloxane .
4 . Pistolet auto-mélangeur .
5 . Couteau de laboratoire avec une lame n° 25 .
6 . Ruban de soie encré rouge .

Protocole
L'enregistrement des rapports d rito-dentaires en intercuspidie maximale se fait au moyen d'un « mordu », avec
toutes les dents maxillaires et mandibulaires du quadrant
intéressé en contact . Le porte-empreinte pour empreinte
en occlusion (fig . 4 .18) est en plastique (Triple Bite
Impression Tray, Premier, Inc ., Philadelphie, PA) . Il est
essayé en bouche du côté des préparations (fig . 4 .19) et
il est vérifié que le patient peut serrer les dents avec le
porte-empreinte entre les arcades . La présence des troi-

r

Fig . 4.20 Supprimer le film au-dessus des préparations avec une
paire (le ciseaux .

sièmes molaires exclut en général cette façon de procéder . Noter les endroits où le film interocclusal recouvre
les dents intactes et, le porte-empreinte étant retiré de la
bouche, éliminer cette partie du film (fig . 4 .20) .
Placer les cartouches de produit à empreinte (Stat B-R
Registration Paste, Kerr Manufactoring Co) dans le pistolet mélangeur muni d'un embout neuf . Préparer le
matériau par une pression forte sur la gachette et en
remplir le porte-empreinte (fig . 4 .21) en évitant les zones
sans film de support .
Placer le porte-empreinte chargé en bouche, en le centrant sur la ou les préparation(s) (fig . 4 .22) . Demander au
patient de fermer la bouche jusqu'à ce que ses dents
cuspidées se touchent normalement . Ecarter les lèvres et
vérifier que le patient n'a mordu ni en propulsion ni en
latéralités . Lui demander de garder les dents serrées jusqu'à ce qu'on lui dise d'ouvrir la bouche . @ttendre trois
minutes . Puis, retirer le porte-empreinte, rincer l'empreinte à l'eau courante et la sécher avec un jet d'air .

41

Les clés interoccusales

Fig . 4.21

Injecter le matériau des deux côtés du porte-empreinte .

Fig. 4 .22

Placer le porte-empreinte chargé sur les preparations .

k-

is

s
Contrôler la reproduction des détails et de l'ensemble .

Fig . 4 .24
Couper les excès de matériau à empreintes au-dessus
des bords du porte-empreinte .

Vérifier que tous les éléments nécessaires ont bien été
enregistrés (fig . 4 .23), puis éliminer les excès de matériau qui auraient pu fuser entre les dents intactes adjacentes à (aux) la préparation(s) (fig . 4.24) .
Supprimer le matériau en trop grande épaisseur sur les
faces supérieure et inférieure de l'empreinte .« mordu »
avec un disque en papier de verre monté sur un tour
(fig. 4 .25) . Sur les dents opposées aux préparations, ne
laisser que les indentations des pointes cuspidiennes
(fig. 4 .26) . Toute empreinte des crêtes édentées, des
sillons gingivodentaires et des fosses centrales des surfaces occlusales risquant de gêner la mise en place précise du mordu sur le modèle sont supprimées .
L'épaisseur totale du mordu doit être environ de 4 mm,
une quantité égale de matériau ayant été supprimée sur
ses deux faces .

L'adaptation du mordu sur le modèle peut alors être
vérifiée en coupant le matériau à empreinte longitudinalement au niveau des faces vestibulaires des dents avec un
couteau de laboratoire muni d'une lame n° 25 (fig . 4 .27).
Séparer le mordu du renfort du porte-empreinte et isoler
la partie vestibulaire de l'enregistrement .
Placer le mordu sur le modèle mandibulaire et s'assurer
que l'adaptation est précise (fig . 4.28) . Amener les dents
antagonistes dans la clé jusqu'à l'occlusion des dents du
côté opposé et des dents adjacentes à la préparation
(fig. 4 .29). II est facile de comprendre, à ce moment, pourquoi le matériau doit être rigide et cassant . S'il est élastique, il est comprimé entre les deux modèles lors de l'occlusion qui ne sera donc pas précise . Aujourd'hui, le
mordu est utilisé pour mettre les modèles en articulateur
et monter le modèle mandibulaire (fig . 4 .30).

Fig. 4 .23

42



Enregistrement interocclusal (en intercuspidie maximale)

Fig . 4 .25
à main .

Meuler les excès de pâte avec une meulette sur pièce

Fig . - 4 .26

Seules les indentations doivent persister dans le

matériau .

Fig . 4 .27 Couper la partie externe aux cuspides vestibulaires .

Fig . 4 .28 Enregistrement
mandibulaire .

Fig . 4 .29

Fig . 4 .30

Les modèles sont mis en occlusion grâce au mordu .

interocclusal

sur

le

modèle

Mise en articulateur des modèles avec le mordu .

43

Les clés interoccusales

Fig . 4.31 Guider la mandibule du
patient en latéralité droite (A) et
gauche IBr .

Fig . 4 .32 Faire les clés interocclusales (les latéralités droite (A) et
gauche 1B) dans des plaques de cire .

A

Mordus en latéralités
Les clés interocclusales (ou mordus) sont l'enregistrement des surfaces occlusales antagonistes et permettent de régler les déterminants condyliens de l'articulateur. Les boîtiers condyliens sont le reflet approximatif
des cavités glénoïdes du patient, Ainsi, le meilleur profit
est tiré de l'usage de l'articulateur car les guides condyliens du simulateur de mouvements sont comparables
aux limites anatomiques des ATM . L'élaboration des éléments prothétiques n'en est que plus précise et le temps
passé aux ajustages occlusaux lors du scellement réduit .
La configuration des articulations temporomandibulaires est d'une importance prépondérante sur la cinématique mandibulaire : la morphologie occlusale de tout
élément prothétique devant être en harmonie avec elle
pour éviter toute dysharmonie occlusale ou contact
déflecteur. L'emplacement et la hauteur des cuspides, la
direction et la profondeur des sillons sont liés à la morphologie des ATM [4 .9] .

Matériel nécessaire
1 . Couteau de laboratoire avec une lame n° 25 .
2 . Plaques de cire en forme de fer à cheval .
3 . Bol à plâtre .

44

Protocole
La mandibule est guidée en relation centrée et la situation de la ligne médiane mandibulaire est appréciée par
rapport aux dents maxillaires . Les repères choisis sur
l'arcade maxillaire pour coïncider avec le dentale lors
des mouvements de diductions droite et gauche d'une
amplitude de 8 mm sont notés (fig. 4 .31). Le praticien
place sa main sur le menton du patient et lui demande
d'ouvrir légèrement la bouche en même temps qu'il la
guide vers la droite sur 8 mm jusqu'à un contact dentodentaire léger. Il est alors expliqué au patient qu'il devra
refaire le même mouvement lorsque la plaque de cire
sera interposée entre ses arcades jusqu'à ce que le praticien lui demande d'arrêter.
Une plaque de cire (Surgident Coprwax Bite Wafer,
Miles Dental Products, South Bend, IN) légèrement
réchauffée est plaquée sur les dents maxillaires, décentrée d'environ 4 mm vers la droite . Elle est ainsi maintenue et la mandibule est guidée vers la droite . Répéter le
mouvement jusqu'à ce que les indentations aient une
profondeur d'environ 1 mm (fig . 4.32). Refroidir le matériau et désinsérer la plaque de cire . Elle est placée dans
un bol à plâtre rempli d'eau froide . Réaliser l'enregistrement de la diduction gauche de la même façon .

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problems can be solved . J Prosthet Dent 1973 ; 29 :100-112 .
7 . Dawson PE : Evaluation, Diagnosis, and Treatment of
Occlusal Problems. St Louis, CV Mosby Co, 1974 . p 58 .
HT:
Muscular
changes associated
with
8. Perry
temporomandibular joint dysfunction . J Am Dent Assoc 1957 :
54 :644-653 .
9. Weinberg LA : Physiologic objective of reconstruction
techniques . J Prosthet Dent 1960 ; 10 :711-724 .

45

Chapitre 5

Mise en articulateur des modèles

)appréciation précise des rapports occlusaux d'un
patient n'est possible que si les modèles de diaL gnostic sont mis en articulateur dans une situation
équivalente à celle des arcades dentaires par rapport
aux ATM [5 .1] . L'arc facial permet de donner au modèle
supérieur une situation transversale et sagittale correcte
[5 .2, 5 .3] . Ce dispositif de mise en articulateur apporte à
la dentisterie un avantage certain . Sa contribution est
d'autant plus appréciable que le choix de l'articulateur et
de l'arc facial correspondant est fondé sur un minimum
de précision, une utilisation simple et un assemblage
rapide .
Dans une étude de 1984, les réponses à un questionnaire ont montré que 36 % des écoles dentaires américaines utilisaient un articulateur Whip Mix, 32 % un articulateur arcon Hanau (25 % utilisant un modèle non
arcon avec les mêmes boîtiers condyliens mécaniques)
et 28 % un articulateur Denar semi-adaptable [5 .4] . La
somme de ces pourcentages montre un chiffre supérieur
à 100 % car certaines écoles préconisent l'utilisation de
plusieurs articulateurs . Deux des trois articulateurs
décrits dans ce chapitre n'existaient pas en 1984, mais
ils représentent les modèles les plus récents et les mieux
adaptés à la prothèse scellée . Chaque paragraphe traitant de l'ensemble arc facial-articulateur correspondant
se suffit à lui-même : c'est-à-dire que le lecteur a ainsi
tous les renseignements nécessaires à cet ensemble
mécanique . La seule exception est la description de la
table incisive mécanique . Les autres dispositifs sont
valables pour les trois types d'articulateur et ne sont
décrits que pour l'articulateur Hanau .

L

Arc facial et articulateur Whip Mix
L'arc facial Quick Mount (Whip Mi
Corporation,
Louisville, KY) (fig . 5. 1) est un arc facial' à repères auriculaires répondant aux critères précédemment décrits .
Ce qui suit est applicable aux articulateurs semi-adaptables Whip Mix 2200 . Les modèles placés sur un de ces
articulateurs peuvent être transférés sur un autre simulateur de mouvements de la même famille, construit selon
les mêmes paramètres [5 .5] . Les avantages de ce sys-

Fig . 5 .1 L'arc facial Quick Mount est composé ide gauche à
droimi d'une fourchette d'occlusion, de l'arc facial proprement dit
et de l'appui nasalL

tème sont nombreux . Il faut noter, par exemple, la possibilité de n'envoyer au laboratoire que les modèles, sans
l'articulateur .

Matériel nécessaire à l'enregistrement
de l'arc facial
1 . Arc facial Quick Mount (avec fourchette d'occlusion,
repère nasal et tournevis à section hexagonale) .
2 . Articulateur Whip Mix .
3 . Bol à plâtre .
4 . Spatule à plâtre .
5 . Couteau de laboratoire avec lame n° 25 .
6 . Modèle de l'arcade maxillaire .
7 . Plaque de cire rose dure .
8 . Plâtre à empreinte .

Enregistrement de l'arc facial
Ramollir une plaque de cire dans l'eau chaude jusqu'à ce
qu'elle devienne souple, et l'adapter sur la fourchette d'occlusion en une épaisseur uniforme . Placer alors la four-

47



Mise en articulateur des modèles

Fig . 5 .2
Le
patient
maintient
les olives
auriculaires dans ses oreilles pendant que le
praticien solidarise l'arc facial à la fourchette
d'occlusion .

Fig. 5 .3 tiercer les trois vis qui sont sur le dessus
de l'ara 1,1( i .iI .

Fig . 5 .4 Plaquer l'appui nasal sur le nez du
patient et l'immobiliser en serrant la vis .

48



Arc facial et articulateur Whip Mix

Fig . 5 .5 Les deux écrous sont serrés avec un
tournevis à section hexagonale.

chette d'occlusion contre les dents maxillaires en faisant
coïncider la direction de la tige avec celle du plan sagittal
médian de la tête du patient . Maintenir la fourchette et faire
mordre doucement le patient jusqu'à obtenir des indentations des pointes des cuspides d'appui dans la cire .
Refroidir la cire et désinsérer l'ensemble . Supprimer les
excès de matériau de façon que l'empreinte laissée par
les muqueuses soit totalement éliminée .
Placer le modèle supérieur dans les indentations et
vérifier qu'il n'est ni mobile, ni instable . S'il ne s'adapte
pas avec précision, mais qu'aucune bulle de plâtre n'est
notée sur les faces occlusales de la réplique, c'est que
l'enregistrement ou le modèle ont été déformés et doivent être refaits .
Replacer la fourchette d'occlusion entre les arcades
du patient et lui demander de serrer le dents pour la
maintenir . Lui faire alors tenir les deux branches de l'arc
facial et placer les dispositifs auriculaires dans les
conduits auditifs externes, comme s'il s'agissait d'un stéthoscope (fig . 5 .2). Faire glisser l'articulation métallique
sur la tige de la fourchette . Elle doit être placée au-dessus de la tige . Serrer les trois vis à tête striée de l'arc
facial (fig . 5.3) . Positionner le repère nasal sur la barre
transversale de l'arc facial en faisant varier la longueur
de la tige de l'appui nasal en même temps que la position verticale de l'arc facial est fixée . La pièce en plastique étant centrée sur le nasion, la vis de blocage est
serrée (fig . 5.4) .
Maintenir l'arc en le tirant vers avant et faire glisser
l'articulation vers la fourchette
occlusion en direction
des lèvres du patient, mais sans les toucher . Bloquer la
double articulation avec le tournevis hexagonal (modèle
8600) ou la vis en T (modèle 8645), puis serrer l'articulation métallique se trouvant sur la tige verticale de la
même façon (fig . 5 .5). Pour mieux immobiliser le dispositif et tranquilliser le patient, il peut lui-même tenir les
branches latérales de l'arc facial . L'opérateur le main-

Fig . .i .b

I ,i distance intercondylienne est indiquée sur la barre
\(rtidle <le l'ara I,t< I'll .

,I Wi~rirvrr • II Iri

tiendra lui-même avec sa main libre pendant le serrage
des vis .
Noter la distance intercondylienne approximative du
patient, petite (P), moyenne (M) ou grande (G), au niveau
des repères gravés sur la branche antérieure de l'arc
facial (fig . 5 .6) . Pour les articulateurs de modèle 8500,
cette information est notée sur la fiche du patient pour
faciliter le réglage ultérieur de l'articulateur. Cette précaution est superflue avec les articulateurs de la série
2200 car la distance intercondylienne de ces appareils
ne peut être modifiée . Elle est fixée, à 110 mm, valeur
correspondant à la valeur « M » de l'arc facial .
Desserrer la vis de l'appui nasal, le retirer . Dévisser les
trois autres vis sur le dessus de l'arc facial d'un quart de
tour. Le patient ouvre légèrement la bouche et l'ensemble
peut être retiré . Vérifier alors avec le tournevis hexagonal
que la double articulation est bloquée, car il est parfois
difficile de le faire lorsque l'arc facial est dans la bouche
du patient .

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