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Questionnaire Medical en ANGLAIS .pdf


Nom original: Questionnaire Medical en ANGLAIS.pdf
Titre: Questionnaire Medical en ANGLAIS.pdf

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MEDICAL QUESTIONNAIRE

In accordance with the terms of your contract, please ask the doctor to complete the following questionnaire and
return it with the original bills.

Patient identification- Contract Number
Last name : ……………………………………….. First name : ..………………………………

Medical information
Your patient’s medical history ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Your patient’s usual treatment:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Concerning the illness
Nature of the illness:…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Date of first symptoms or signs :……………………………………………………………………………………………….
Treatment prescribed :…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Date of diagnosis :……………………………………………………………………………………...
Examinations requested:……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

ATTENDING PHYSICIAN’S STAMP

Date and signature

4 1 r u e d e s T r o i s F o n t a n o t ! 9 2 0 2 4 N a n t e r r e C e d e x ! T é l : (0 1 ) 4 6 4 3 6 4 6 4 ! F a x ( 0 1 ) 5 5 6 9 3 9 0 3
SA au Capital de 6.860.196 Euros - RC Nanterre B552104 127 - Entreprise régie par le Code des Assurances


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