trèfle Bulletin d'inscription 2014 .pdf


Nom original: trèfle Bulletin d'inscription 2014.pdf
Titre: Pub partenaires
Auteur: Chartier

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ORGANISE à VIVONNE
PARC DE VOUNANT

DIMANCHE
27 AVRIL 2014
VIVONNE
Assurances ROUSSEL Jean

LE TREFLE
A QUATRE FEUILLES
DU CANTON DE VIVONNE
Course nature
10 et 22km
CHALLENGE TRAIL ATHLE RUNNING 86
CONTACT: Facebook: vivonne loisirs

BULLETIN D’INSCRIPTION

REGLEMENT

Le Dimanche 27 avril 2014, VIVONNE LOISIRS organise une course nature,
le trèfle à 4 feuilles du canton de Vivonne empruntant les chemins, sentiers
forestiers de la communauté de communes des Vallées du Clain.
Parcours : Le trèfle à 4 feuilles sera disputé en individuel sur un parcours de
10km ou de 22km

Bulletin à retourner avant le 26 avril 2014 à :
Joël CHARTIER 12 rue Picantème 86370 VIVONNE Tél: 05 49 43 23 24
mail: joelchartier.vivonne@wanadoo.fr Facebook : vivonne loisirs
NOM :………………………………

PRENOM :…………………………….

ADRESSE :………………………………………………………………………………...

Départ : 9h00 départ commun dans le parc du château de Vounant
Ravitaillement : Des ravitaillements seront disposés sur les parcours ainsi qu’à
l’arrivée.
Sécurité : Des commissaires de courses assureront la sécurité des coureurs. Vu
la nature du parcours, aucun accompagnateur vélo ne sera autorisé sur le
circuit.
Vivonne Loisirs a souscrit auprès d’Allianz une assurance responsabilité civile.
Vivonne Loisirs décline toute responsabilité en cas de vol. Tout coureur non
licencié doit être assuré en responsabilité civile et individuel accident.
Conditions : L’âge minimum des participants est de 16 ans pour le 10km avec
autorisation parentale signée, 18 ans pour le 22km, le jour de la course.
La copie de la licence FFA ou du certificat médical avec la mention de non
contre indication de la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins
d’un an pour les non licenciés.

CODE POSTAL :…………… VILLE :…………………………………………………
SEXE ( M/F ) :……………….DATE DE NAISSANCE :……………………………..
CLUB OU ASSOCIATION………………………………………………………………
N° DE LICENCE :…………………………FEDERATION :…………………………
CATEGORIE :…………………………DOSSARD (organisation)…………………
DISTANCE :

10KM 

ou

22KM 

ADRESSE MAIL :………………………………………………………………………
Je joins un certificat médical d’aptitude à la pratique de l’athlétisme en compétition
datant de moins d’un an ou sa photocopie certifiée conforme, ou la photocopie
de ma licence sportive de l’année en cours.
Je suis mineur(e) et je fais compléter à mes parents ou responsable
l’autorisation ci-dessous :
Je soussigné(e)…………………………………………………………………

Classement et récompenses :
Classement individuel pour chaque épreuve.
Récompenses aux 3 premiers puis au 1er de chaque catégorie
Chaque coureur se verra remettre un lot.
Nombreux lots par tirage au sort des dossards
Infos diverses : Des douches seront à la disposition des coureurs au gymnase.
Cette course est inscrite au challenge TRAIL ATHLE RUNNING 86.
Consulter le règlement sur le site internet www.athlerunning.com

Parents ou responsable du coureur :………………………………………
Déclare l’autoriser à participer aux épreuves organisées par Vivonne
Loisirs, sous mon entière responsabilité.
A :………………………le ……../………./2014
SIGNATURE :

Je joins un chèque à l’ordre de VIVONNE LOISIRS
6.00 euros pour les 10 et 22km


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