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Inscription AMCH63 (1) .pdf


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Fiche d'inscription

1er Grand Prix de Saint Hilaire La Croix
WWW. A1WCH63 .Fit

AMCH63
Le 17 et 18 Mai 2014

Nom :

Prénom :

Adresse :
Code Postal:

Ville:

Téléphone :

Mail :

N° de Licence

Catégories : (inscription 20€ pour 1 catégorie, ou 30€ pour 2 catégories)

O TT l/5ème 4*2

O TT l/5ème 4*4

Fréquence :
N° de Puce perso :

(le club possède 3 puces de prêt)

Repas du samedi SOir : (participation de 15€/adulte et 8€/enfant)
Menu :
Apéritif
Aligot / Saucisse accompagné de sa salade verte
Fromage
Dessert
Verre de vin (autre boisson en supplément)
Réservation du repas : O OUI

O NON

Nombre d'adultes :
Nombre d'enfants : ..

Règlement à adresser à :
Mr BLANCHARD Olivier (AMCH63)
Chamalet
63440 StHilaire-La-Croix
Tel : 06.16.83.72.30 / http://www.amch63.fr


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