fiche forfait saison 2014 .pdf


Nom original: fiche forfait saison 2014.pdfTitre: fiche forfait saisonAuteur: CablePark AH

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Forfait saison 2014
NOM : ……………………………………………………..

Prénom : ……………………………………………

Majeur □ Mineur □
Né(e) le : ………………………………………… à : ……………………………………………………………….
Nom du responsable si mineur : ……………………………………………………………………..

Licencié : oui

non

Profession
Adresse habituelle

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

N° tel fixe
N° tel portable
N° tel travail
E-mail (consultée régulièrement)
Dates d’encaissement :

….-….-….-….-….
….-….-….-….-….
….-….-….-….-….
……………………………..@...................................
____ /____ /2014

____/____/2014

____/___/2014

(Chèque n°…………….) (Chèque n°…………….) (Chèque n°…………….)
(Les mois d’encaissement doivent se succéder)

En 1 encaissement
En espèces
Autorisation parentale exercée par :

2 encaissements

en CB

3 encaissements

(règlement espèce et CB en totalité)

Père et mère
Père seul
Mère seule
Autres … … … … … … … (Précisez)

EN CAS D’ACCIDENT :
Personne à prévenir :…………………………………………. N° : ………………………
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………...…
(Préciser l’affiliation en cas de tuteur ou de personne mineur) autorise Câble Park à prendre en
mon absence toutes décisions qu’il jugerait utile devant une urgence.

ET TOUT AU LONG DE L’ANNEE
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités régulières organisées par
CablePark.
J'autorise la publication des photos de mes enfants dans le cadre de la mise en valeur du
site (Internet, journaux, affiches…)
A ……………………………. Le ……………………………………..
Signature (obligatoire)

CablePark


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