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Titre: autorisation
Auteur: Jeunes

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AUTORISATION PARENTALE INITIATION AU GRAFF KALEIDOSCOPE
A la maison des jeunes de Camaret sur Mer le mercredi 24 avril
2013
Je soussigné Mr/Mme :……………………………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………
Agissant en qualité de père, mère ou tuteur autorise mon (mes) enfant(s) :
NOM

PRENOM

NOM

PRENOM

NOM

PRENOM

-

A participer à l’initiation au graff, à la maison des jeunes de Camaret sur Mer dans le
cadre du rendez-vous de la jeunesse du mercredi 23 avril.
A se déplacer dans Camaret par ses propres moyens pour rejoindre la maison des
jeunes (si vous ne pouvez l’accompagner et/ou venir le chercher à la fin de l’atelier).

En agissant en qualité de père, mère ou tuteur, je dégage l’organisateur de toutes
responsabilités, avant l’animation et après celle-ci, les organisateurs sont responsables des
jeunes uniquement durant l’animation et dans les locaux.

Droit d’image :
J’autorise les organisateurs de l’évènement ainsi que leurs ayants droits tels que partenaires
à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquels mon/mes enfant(s) pourrai
apparaitre, à l’occasion de la participation à l’évènement « les rendez vous de la jeunesse »
sur tous supports.
Signature du responsable légal signature du mineur


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