2 Formulaire de demande d'engagement V (2) .pdf


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Secrétariat du Rallye

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A.S.A. MARSEILLE-PROVENCE METROPOLE
Automobile Club de Provence - 149, Boulevard Rabatau
13010 MARSEILLE
Téléphone : 04 91 78 99 00 – Fax : 04 91 64 18 81
E-mail : asamarseille@free.fr

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AVANT LE LUNDI 5 MAI 2014 A MINUIT

Ce bulletin est à retourner

Les montants seront doublés sans la publicité collective

Joindre une photo du pilote et du copilote
(Mentionner le nom derrière chaque photo)

Montant à l’ordre de l’ASA Marseille-Provence Métropole

Provence Métropolà l’année)

400,00 EUROS
350,00 EUROS (Pour les équipages complet (2) licenciés à l’A.S.A. Marseille-

MONTANT DE LA PARTICIPATION AUX FRAIS

16 & 17 MAI 2014

2
RALLYE DE LA
SAINTE-BAUME V.H.R.S.

ème

Accompagné obligatoirement des droits d’engagements
(Art. 3.1.11.1 du règlement)

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NOMS DE VOS SPONSORS

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VOTRE PALMARES 2012/2013

Date Réception

N° d’ordre

Ï

Paiement
Reçu le :
Chèque …
Espèces …

Road-Book
Remis le :

N° de course

NE RIEN INSCRIRE DANS CES CASES RESERVEES A L’ORGANISATION

Ï

CONCURRENT

Nom………………………………..…… Prénom ……………………………………
Adresse……………….…………………………………………………………………………………………………………
Code Postal …………… Ville ……………………………… Tél ………………………Maïl :……………………………
Numéro de licence 2014

1er CONDUCTEUR

Code A.S.A.
Nom ……………………………..………

Prénom ………………………………….…

Adresse……………….…………………………………………………………………………………………………………
Code Postal …………… Ville …………………………… Tél ………………………Maïl :……………….………………
Adresse pendant le rallye …………………………………………………………………………………………………….
Votre numéro de téléphone portable pour être joint pendant le Rallye :

Numéro de licence 2014
Ou N° du Titre de Participation délivrer

………………………………………………..

Code A.S.A.
Code A.S.A.

Nationalité …… Date de Naissance :…../….…/………Lieu de Naissance……………………………

Sexe ……

Numéro de Permis de Conduire ……………………………….… Délivré à …………………… Le ……/……/……..…
Groupe Sanguin-Rhésus ………………………………………… Pilote Prioritaire ……………………………..……..

2ème CONDUCTEUR

Nom ……………………………..……

Prénom ………………………… ………….

Adresse……………….…………………………………………………………………………………………………………
Code Postal …………… Ville …………………………….. Tél ………………………Maïl :….……………………..……
Votre numéro de téléphone portable pour être joint pendant le Rallye :

Numéro de licence 2014
Ou N° du Titre de Participation délivrer

……………………………………..

Code A.S.A.
Code A.S.A.

Nationalité …… Date de Naissance :…../….…/………Lieu de Naissance……………………………

Sexe ……

Numéro de Permis de Conduire ……………………………….…… Délivré à …………………… Le ……/……/….……
Groupe Sanguin ……….…………………………………………….. Rhésus …………………………………………….

VOITURE
Date de 1

ère

Marque………………… Désignation Commerciale………………... Type……….…

Immatriculation ……/……./……… Immatriculation ……………… ..….……Couleur………….………….

Cylindrée réelle …………… cm3 Nombre de cylindres……… N° de Chassis……………..………….Poids ….……
N° Passeport technique (P.T.H. ou P.T.N.).........…………………………………
J’engage ma voiture dans la

Moyenne Basse

CATEGORIE :

*Cochez le choix de votre moyenne

Moyenne Moyenne

Moyenne Haute

Personnes habilitées à représenter le concurrent M. ………………………………………………………………………
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve et des règlementations générales applicables.
Nous certifions exactes l’ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
Nous certifions, être titulaire d’une licence FIA ou FFSA, ne pas être sous le coup d’une suspension et/ou de permis de conduire et nous
nous engageons à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Il est rappelé qu’un licencié ne peut en aucun cas s’engager à la même date dans deux épreuves organisées par des Associations Sportives
Automobiles différentes (Article 68 du C.S.I. : le concurrent est obligé de prendre part à la compétition dans laquelle il est engagé).

Suite à la nouvelle réglementation sur les parcours de liaisons toute demande d’engagement incomplète ne sera
pas prise en compte.

Date :.…/……/…………Signature Concurrent

Signature 1er Conducteur

Signature 2éme conducteur


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