Fiche médicale individuelle .pdf

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FICHE MÉDICALE INDIVIDUELLE
Nom ............................................................. Prénom .................................................................
Nom de jeune fille .......................................... Sexe
F
M
Né(e) le ......................................................... À ...........................................................................
Situation familiale
Célibataire
Concubin/e
Pacs
Marié/e

Séparé/e
divorcé/e
Veuf/ve
Nombre d’enfant/s ......................................... Nombre de grossesse/s ....................................
N° de Sécu
Taille ............................... Poids .................................... Groupe sanguin ....................................
Médecin traitant ............................................................................................................................
CPAM .......................................................... Mutuelle .................................................................
Fumeur
oui
non – Si oui, combien de cigarettes environ par jour ..........................................
Antécédents familiaux
Maladies infantiles contractées
Antécédents médicaux
Antécédents chirurgicaux
Allergies
Intolérance médicamenteuse
Traitement régulier
Vaccins

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