FicheInscription StagePrepaBac14 .pdf


Nom original: FicheInscription-StagePrepaBac14.pdfAuteur: foula

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Office Word 2007, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 10/04/2014 à 09:48, depuis l'adresse IP 82.226.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 607 fois.
Taille du document: 593 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


Stage PREPA-BAC 2014
Lundi 28 au Mercredi 30 Avril 2014, à la Maison de la vie associative (MVA) , 122bis, rue du Barbâtre, Reims
Organisé par le Club DIROUA, en partenariat avec les associations UPEC, ERCS, AMI

FICHE D'INSCRIPTION
A retourner, signée, avant le Dimanche 20 Avril 2014, 20h (dernier délai), au secrétariat de l'UPEC, de l'ERCS ou de l'AMI
Aucune autre inscription ne sera acceptée après ce délai
Première

Terminale

Nom de l'élève .................................................................. Prénom .............................................................................................
M

F

Date de naissance ..............................................................................................................................

E-mail................................................................................................. Téléphone ............................................................………….
Classe et options suivies en 2013-2014
Série (S,ES,L, autres...) .....................................................................Lycée....................................................................................
Spécialité (si Terminale) ……………………………………………………………………..…………………………………………..……………………………………
Option obligatoire (si 1ère) .........................................................Option(s) facultative(s)...........................................................
Représentant légal
Nom - Prénom ................................................................................……………… E-mail ………..…………………….…………………………….
Adresse .......................................................................................................................................................................................
Code postal ......................................... Localité .........................................................................................................................
Téléphone (portable) ...............................................................Téléphone (fixe) .......................................................................
Je reconnais avoir été informé(e) du déroulement du stage et autorise mon enfant à y participer. J'atteste posséder une
assurance responsabilité civile pour toute la durée du stage. Je m'engage à garantir la participation de mon enfant au
stage PREPA-BAC 2014, à respecter les horaires fixés par le comité d’organisation, à participer à l’évaluation en fin du
stage et à informer, au préalable, les responsables de toute absence ou tout retard pendant le déroulement du stage.
L'élève pourra être exclu du stage, sans recours possible, en cas de motifs réels et sérieux laissés à l'appréciation des
responsables.
A………………………………………………………Le …………………………………………………
Signature de l'élève (obligatoire)

Signature du représentant légal (obligatoire)

Nota : Le déroulement de ce stage sera effectif sous réserve d'un nombre d’inscrits suffisant.

Autorisation de prise de vue et d’utilisation de l’image
Les signataires autorisent la réalisation, au cours du stage PREPA-BAC 2014, par un responsable du stage, de photographies de mon
enfant mineur ou de moi-même si je suis majeur(e), leur utilisation en vue de les publier sur les brochures et affiches présentant les
différentes formations de l’établissement et leurs reproduction éventuelle et présentation sur les sites Internet des associations
partenaires.
Cette autorisation consentie pour une durée indéterminée est toutefois révocable à tout moment, sur volonté expressément
manifestée par lettre adressée aux associations partenaires. Elle est conférée à titre gratuit. En conséquence, aucune rémunération ou
dédommagement de quelque nature que ce soit ne pourra être réclamée.
Les associations s’interdisent de céder ou concéder le bénéfice de la présente autorisation à un tiers.
A………………………………………………………Le …………………………………………………

Signature de l'élève (obligatoire)

Signature du représentant légal (obligatoire)


Aperçu du document FicheInscription-StagePrepaBac14.pdf - page 1/1



Télécharger le fichier (PDF)


FicheInscription-StagePrepaBac14.pdf (PDF, 593 Ko)

Télécharger
Formats alternatifs: ZIP



Documents similaires


ficheinscription stageprepabac14
bulletin d inscription cours 2016 2017
stage de guitare acoustique et electrique 2
stage de guitare acoustique et electrique 2
dossier dinscription 2020 acm in town proejct
dossier d inscription flamenco

Sur le même sujet..