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Fiche inscription tennis de table 2014 .pdf


Nom original: Fiche_inscription_tennis_de_table_2014.pdf
Auteur: ASMJ Franck

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TOURNOI NATIONAL JUSTICE DE TENNIS DE TABLE
Les 16 et 17 juin 2014 à Poissy
Organisé par l’Association Sportive du Ministère de la Justice
FICHE D’INSCRIPTION
Nom:

Prénom:

Sexe: H - F

Date de naissance:
N° tél:

Portable:

Email (facultatif):
Adresse:
Code postal:

Ville:

Origine professionnelle:
(précisez l'établissement, service,...)

DAP-DPJJ-DSJ-SG-Autres (précisez)

Licencié : Classé - Non classé
Non licencié
Simple homme/dame Double hommes/dames
Double mixte (rayez les mentions inutiles)
Je note mon partenaire éventuel de double:
Double hommes:
Double dames:
Double mixte:

Nom:
Nom:
Nom:

Prénom:
Prénom:
Prénom:

Indiquer lors de l’inscription:
Si vous souhaitez être logé(e) :

OUI

NON

*L'hébergement et la restauration sont à la charge de l'ASMJ
(* Cependant, les participants devront s'acquitter pour le séjour d'un montant de participation de 10€ par nuitée)

Les frais de déplacement seront remboursés à hauteur de 25% du tarif SNCF 2ème classe
En cochant cette case, vous adhérez gratuitement à l'Association Sportive du Ministère de la Justice
Date et signature :

Fiche à renvoyer au plus tard le 05 mai 2014 à: ASMJ, 12-14 rue Charles Fourier 75013 PARIS
Un chèque de caution de 50,00 euros est à joindre à la fiche d'inscription. Il vous sera restitué lors du séjour.

Contact: M. Joël JACOB - Portable: 07 86 42 58 66


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