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formulaire autorisation prélèvement (1) .pdf


Nom original: formulaire autorisation prélèvement (1).pdf
Titre: Formulaire Demande/Autorisation prélèvement
Auteur: Euro Information client principal

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D'après Mouadh Ibn Jabal (qu'Allah l'agrée), le Prophète
(que la prière d'Allah et son salut soient sur lui) a dit :
« L'aumône éteint les péchés comme l'eau éteint le feu »
[Rapporté par Ibn Maja dans ses Sounan n°3973]

DEMANDE DE PRELEVEMENT
Je désire apporter mon aide à l’association Sème Ta Graine et l’autorise à prélever :
 Le ........... de chaque mois, la somme de ............ €, à partir du

/

/

(La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier par courrier en temps voulu au créancier)
DESIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE À DÉBITER

NOM, PRÉNOMS, ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Nom :

Banque :

Prénom :

Agence :

Adresse :
E-mail :
Tél :

Adresse :

@
/

/

/

Code postal :

/
COMPTE À DEBITER

Code banque

Date :

/

Code guichet

/

Numéro de compte

Ville :

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

Clé

ASSOCIATION SEME TA GRAINE
BP 90205
84206 Carpentras Cedex

Signature :

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel
d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/04/1980 de la Commission Informatique et Liberté.

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT

Numéro national d’émetteur

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Établissement teneur du compte.
Je règlerai le différend directement avec le créancier.
NOM, PRÉNOMS, ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Nom :

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

ASSOCIATION SEME TA GRAINE
BP 90205
84206 Carpentras Cedex

Prénom :

Adresse :

RIB : 20041 / 01008 / 2396984G029 / 84

COMPTE À DEBITER

Code banque

Date :

/

Code guichet

/

Numéro de compte

Signature :

NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT TENEUR
DU COMPTE A DEBITER

Clé

Banque :
Agence :
Adresse :
Code postal :

Ville :

Retourner cet imprimé en y joignant un RIB ou RIP, à l’adresse suivante :
Association SEME TA GRAINE – BP 90205 – 84206 Carpentras Cedex


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