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la couverture UNIVERSeLle en santé mise en perspective .pdf



Nom original: la couverture UNIVERSeLle en santé mise en perspective.pdf
Titre: Slide 1
Auteur: Divcom

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LA COUVERTURE UNIVERSELLE EN SANTÉ;
MISE EN PERSPECTIVE
Dr. Enis Barış
Directeur, Secteur Santé, Nutrition et Population
Région Moyen Orient et Afrique du Nord (MENA)
Banque Mondiale
2ème conférence nationale sur la santé
Marrakesh, le 1 juillet 2013

Le plan de la présentation

 Pourquoi la couverture universelle en santé?
 Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture universelle en
santé?
 Quels en sont les enjeux et les défis ?
 Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

Le plan de la présentation

 Pourquoi la couverture universelle en santé?
 Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture universelle en
santé?
 Quels en sont les enjeux et les défis ?
 Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

La part des dépenses publiques de la santé
dans les dépenses publiques totales,
comparée au PIB par habitant (2010)
Un faible niveau de
dépenses
publiques dans le
secteur de la
santé…

Les dépenses directes des ménages dans la
santé

…entraine des
dépenses directes
des ménages
importantes.

Le plan de la présentation

 Pourquoi la couverture universelle en santé?
 Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture universelle en
santé?
 Quels en sont les enjeux et les défis ?
 Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

Les trois dimensions de la progressions vers
la couverture médicale universelle

Fonctions et buts du système de santé
Fonctions

Génération des
ressources

Objectifs intermédiaires
des politiques de
financement
Equité dans la
distribution et
l’utilisation des
ressources

Governance/Pilotage

Financement
Qualité

Revenue
collection

Buts du système
de santé

Gains en santé

Equité en santé
Protection
Financière

Pooling
Efficience

Equité en
financement

Purchasing
Benefits

Transparence and
redevabilité

Réactivité

Prestations des
services

Source: Kutzin et al., Implementing Health Financing Reform: Lessons from Countries in Transition, WHO, 2010.

Financement: le cadre de base
Population
Collecte des revenus

Mise en commun
Achats et paiements
Prestations des services

Population

• Quelles sont les
sources de
financement, et
comment sont-elles
exploitées?
• Comment sont ces
fonds accumulés au
nom de la population?
• Comment sont les
prestataires payés?
• Quels sont-elles les
droits et les obligations
de la population?

Le financement mixte en santé
% raised through general revenues

100
Commonwealth
Non-Commonwealth

Papua New Guinea
UK
Angola
Denmark

80

New Zealand

Maldives

Canada
Spain
Portugal
Mozambique

60

Finland

Malaysia

Algeria
Iceland

Honduras
Brazil
Thailand

40

Belize
Uganda

Philippines
Chile
USA
Singapore

Vietnam

20

Russia

Turkey

Bulgaria

Argentina
Guatemala
China
Mexico
Uruguay
Pakistan
Georgia

Israel

Malta

Colombia

Bolivia
Switzerland

Korea

Lithuania
Japan
Poland
Netherlands

0
0

20

40

Czech Republic
Germany
Costa Rica
Slovakia
France

60

% raised through social insurance

Source: World Bank, 2011

80

100

Le plan de la présentation

 Pourquoi la couverture universelle en santé?
 Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture universelle en
santé?
 Quels en sont les enjeux et les défis ?
 Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

Les Défis de la couverture universelle

Défis
Augmentations des
revenus et/ou
priorisation
budgétaire
Augmentation de la
participation aux
régimes d’assurance
publics





Contraintes politiques à l’allocation budgétaire
pour la santé
Contraintes à la hausse des impôts
Contraintes de marge budgétaire “fiscale space”




Informalité dans le marché du travail
Impact sur le coût de la main d’oeuvre

Gestion de la marge budgétaire

 Amélioration de la situation macroéconomique
 Augmentations des impôts/revenus

σ Désignés pour la santé comme le « sin tax »
σ Élargissement de la couverture et donc cotisations
 Prêts domestiques ou internationales
 Crédits et dons
 Efficience / rendement
 Reprioritisation

Comptabiliser les dépenses publiques de la santé

Dépenses de la santé
de l’état

PIB
Dépenses publiques de
l`état en pourcentage
de l`économie

Dépenses totales de
= l’état

PIB

Capacité
budgétaire

X

Dépenses de la santé
de l’état
Dépenses totales de
l’état

Prioritiés publiques

Pakistan

India

Philippines

Indonesia

Malaysia

China

2

Latvia

Saudi Arabia

Mexico

Estonia

South Africa

Russia

Thailand

Ukraine

Romania

Turkey

Bulgaria

Lithuania

Argentina

Chile

3

Brazil

Hungary

Poland

Percent of GDP

A la recherche du rendement

Projected Increases in Public Health Spending, 2011-2030
Ageing
Excess cost growth
Weighted average=1.0
Unweighted average=1.1

2

1

1

0

Gestion de la marge budgétaire

 Ressources humaines : répartition inappropriée et coûteuse
(spécialistes versus généralistes, personnel médical versus
paramédical)

 Médicament
σ sous-utilisation et coût élevé des génériques
σ usage non-rationnel du médicament
 Services de santé
σ surconsommation
σ erreurs de diagnostic
σ taille excessive du secteur hospitalier
σ admissions et durées de séjour excessives
 Fuites : corruption et fraude

Corée du Sud: Pooling: 380 to 1:
Coûts administratifs en % des paiements

12
10
10

8 .8

8 .7
7.1

8

7

6

4 .4 5

4

4
2

0 .9 6

0 .7

0 .4

2005

2006

0
19 9 4

19 9 7

19 9 8

19 9 9

2000

2001

2002

2004

Characteristiques d’un système de soins de des
maladies chroniques hautement performant
Couverture universelle
Equité à l’accès (gratuit au
point de service)
Prévention
Support à l’auto-prise en
charge
Soins de santé primaires
Géstion des risques
populationnelles
Intégration (SP and
specialiste)
Technologie de
l’information
Coordination des soins

Conception
du système

 Pilotage du
médecin
 Mesures des
extrant patients
 Alignement des
incitatifs
 Participation
communautaire

Source: Ham C: The ten characteristics of high performing chronic care system. Health Economics, Policy
and Law. 2010; 5:71-90

Couverture universelle:
plusieurs étapes pour y parvenir

• Collecte
• Mise en commun
• Panier de soins
• Contractualisation
• Modes de paiement
• Système d’information
• Modes de
remboursement
• Assurance qualité
• Réglementation
• Projections des coûts
•…

16
14
12
Estonia

10

Romania

8

Kyrgz

6

Albania

4

Russia

2
0
Years to Fully
Implement

Principes généraux
 Il n’y a pas de modèle parfait de financement. La majorité des
pays ont des modèles mixtes. Tout dépend de la dépendence de
l’acheminement (path dependency) et de l’économie politique;
 Le financement est plus que la collecte des fonds. La mise en
commun, l’achat des services et le paiement des prestataires sont
aussi important;
 La couverture universelle est une recherche de l’équilibre entre
l’étendue, la portée et la profondeur;
 L’atteinte de la couverture universelle est un parcours long et
difficile; souvent elle pourrait prendre des décennies;
 Le pérennité de la couverture universelle ne doit pas se faire au
détriment de la qualité et de la disponibilité des biens et services
de santé

Principes généraux
 Tout système de santé désirant atteinde la couverture universelle
devrait avoir en place un cadre de gouvernance et de redevabilité;
 Et des moyens de mesurer ses résultats pour l’amélioration de sa
performance d’une façon continue.

Le plan de la présentation

 Pourquoi la couverture universelle en santé?
 Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture universelle en
santé?
 Quels en sont les enjeux et les défis ?
 Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

Contexte du Pays

Key Indicators
Population

PIB par habitant (USD)

Le taux de participation au marché du travail
% de population pauvre et vulnérable
% de population urbaine

(latest available year)
75 million

10.444

48%
16.9%
72%

Historique, 1946 - 2012

 Social Insurance Institution (SSK) – (1946) Secteur formel - cols
bleus
 Bağ-Kur – Indépendents

 Régime de retraite (Emekli Sandigi) – fonctionnaires à la retraite
 Agences publiques (soins de santé pour les fonctionnaires publics)
 Ministère des Finances and Ministère de la Santé (CARTE VERTE –
ménages pauvres) (1992)

États des Lieux en 2003
 Les indicateurs de santé pires que les pays au niveau de
développement économique comparables; des disparités régionales
importantes
 Financement public assez bas – encore une fois moins que ceux des
pays comparables
 Modes de financement et fourniture des soins très fragmentés
 Inégalités importantes en couverture et protection financière
 Manque de redevabilité dans les établissements publics de santé

 Soins de première ligne dysfonctionnels; recours aux hôpitaux pour
toute maladie; pas de filière de soins
 Réactivité et qualité médiocre

 Absence de coordinations entre le MS et les autres instances
publiques
 Mauvaise distribution de l’effectif médical

Principes de base de la réforme turque

 Transformation du système

σ Système d’assurance sociale unifié
σ Séparation des fonctions d’achat et de prestation des
services
σ Renforcement du pilotage par le MS (stewardship)
σ Emphase sur la médecine familiale
σ Reconstitution de la filière de soins
σ Unification de la régulation des prestataires publics et
privés

Couverture universelle et réformes du système pour
une meilleure discipline budgétaire

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

• Dépenses prévues de l’état
• (% du PIB)

% of GDP

20
15
10
5

BASE CASE COSTS
UHI COSTS, WITH REFORMS

UHI COSTS, NO REFORMS

GOVT SPENDING BASE CASE

20
21
20
23
20
25

20
11
20
13
20
15
20
17
20
19

20
05
20
07
20
09

20
21
20
23
20
25

0
20
11
20
13
20
15
20
17
20
19

20
05
20
07
20
09

% of GDP

Coûts prévus de la couverture
universelle (% of PIB)

GOVT SPENDING UHI NO REFORM

GOVT SPENDING UHI WITH REFORM

Source: World Bank, Preparing for Universal Health Insurance in Turkey, from a presentation made by
Mukesh Chawla in April 2004

Couverture universelle et réformes du système pour
une meilleure discipline budgétaire

SSI

Fonctionnaires à
la retraite

Bag-Kur

Fonctionaires

Carte verte

-Etablissements de
soins spécifiques
- Contrôle des coûts
et des volumes
spécifique
- Prestations
ambulatoires et
hospitalières
étendues
- Reste à charge
pour les
médicaments
ambulatoires : 10 –
20 %

- Prestations
ambulatoires et
hospitalières
étendues
- Libre choix des
prestataires (public
ou privé)
- Reste à charge
pour les
médicaments : 10 %
- Contrôle des coûts
limité

-24 montants de
contribution au
choix
- 24 paniers de
soins
- Contractualisation
avec les opérateurs
publics et
parapublics
- Reste à charge
pour les
médicaments

- Prestations
ambulatoires et
hospitalières
étendues
- Libre choix des
prestataires
(public ou privé)
- Reste à charge
pour les
médicaments : 20
%
- Contrôle des
coûts limité

Régime dédié
aux ménages
pauvres
Accès limité aux
opérateurs
publics

La caisse de sécurité sociale devient responsable de l’identification et l’affiliation de tous.
Un panier complet de soins préventifs, primaires et hospitaliers est défini et s’applique à tous.
Tous les régimes existants sont intégrés au régime universel.
L’accès aux structures publiques et privées est ouvert à tous.

Carte Verte: Droits et bénéfices

 Au début seulement pour les soins hospitaliers aux hôpitaux du MS
 En 2004, (i) soins ambulatoires dans les établissements publics (ii)
médicaments
 In 2012 – même paniers de services pour tous.

Flux des Fonds du Programme Carte Verte

 Jusqu’à 2008, allocations annuelles du MF au MS
 Après 2008, MF paie les primes d’assurances pour les bénéficiaires du
programme à la Sécurité sociale (SSI)

 L’argent suit le patient - l’hôpital est rémunéré lorsque le détenteur
de la carte verte utilise ses services

Nombre de bénéficiaires du Programme Carte Verte,
en millions

L’évolution de la part dépenses privées dans les
dépenses totales de santé (%), Turquie

Year
1999

29,1

2000

27,6

2001

22,8

2002

19,8

2003

18,5

2004

19,2

2005

22,8

2006

22,0

2007

21,8

2008

17,4

0

10

20

30

%
Source: TURKSTAT

L’évolution des dépenses publiques de santé en
pourcentage du PIB, Turquie
Year
1999

2,91

2000

1,85

3,11

2001

4,76

1,83

3,51

4,94

1,65

5,16

2002

3,79

1,57

5,36

2003

3,84

1,5

5,34

2004

3,83

1,54

5,37

2005

3,70

2006

1,75

3,97

2007

4,10

2008

4,44
0

2
4
Public Health Expenditure
Private Health Expenditure

5,45

1,84

5,81

1,94

6,04

1,64

6,08
6
% GDP

L’utilisation des services de soins
nombre de visites per capita, Turquie

4,9
4,2

4,5

4,6

3,9

3,4

3,3

3,0
2,5

2,4
2,0
1,1

2,7

2,2

2,1
1,7
1,3

2,8

1,9

1,3

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Primary Health Care Secondary and Tertiary Health Care

2010

2011

La réponse à la demande accrue de soins, Turquie

Productivity in MOH
hospitals, 1999-2008

• Productivity in
PHC,
• 1999-2008

49 % increase in # of specialists

1.4% increase in # of GPs

135 % increase in # of visits

160 % increase in # of visits

44 % decrease in # of daily consultations per
specialists (from 70 to 45 visits)

10 % increase in # of daily consultations per
GP (from 43 to 47 visits)

Source: Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Minister of Health, Presentation made at the launch of the
OECD’s Turkey Health System Review, February 18, 2009

Le taux de l’effectif médical travaillant à temps plein
dans les hôpitaux publics, Turquie

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

92
75
57
42

11
2002

2004

2006

2008

2010

Le référencement depuis des établissements de
santé primaires vers les hôpitaux a diminué, Turquie

%
25

22,0

20

18,2

15

13,2
10,2

10
6,4
5

2,4

1,3

1,0

0,4

0,7

2008

2009

2010

2011
Year

0
2002

2003

2004

2005

Source: Public Health Institution of Turkey

2006

2007

L’évolution du coût des médicaments, Turquie

60,0
56,4
50,0

53,2

52,7

51,5
48,7

47,4

45,7

44,3

40,0

42,3

41,7
38,7

30,0

20,0

10,0

0,0
2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Phramaceutical
İlaç HarcamasınınToplam
Expenditures
(%) % Oranı
Harcama İçinde

2008

2009

2010

2011

L’évolution du taux de mortalité infantile, Turquie

35
Rate

28

31,5

21
14
7

7,7

0
Years
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Infant Mortality Rate 31,5 29,0 26,0 21,4 16,5 13,9 12,1 10,2 7,8 7,7
Source: 2011 Istanbul University, Marmara University, Yıldırım Beyazıt University “Infant and
Under-5 Mortality Research 2012 ”, Other Years-Public Health Institution of Turkey

L’évolution du ratio de mortalité maternelle en
Turquie
70

Rate

64,0

60
50
40
30

20
10

15,5

0
Years
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Maternal Mortality Rate 64,0 61,0 50,2 39,3 28,5 21,2 19,4 18,4 16,4 15,5
Source: Public Health Institution of Turkey

L’évolution du taux de satisfaction avec les services (%)
Turquie

Year

2003

39,5

2004

39,3

46,9

2005

19,9

55,3

2006

33,2
19,1

52,3

2007

21,2

18,0
66,5

2008

63,4

2009

65,1

2010

25
Satisfied

18,3

16,7

19,9

15,7

75,9
0

29,7
15,3

73,1

2011

25,6

50
Moderately Satisfied

Source: TURKSTAT Life Satisfaction Survey 2011

19,3
13,8
12,0

75
Unsatisfied

13,1
12,2
100
%

La couverture universelle en Turquie: les sept leçons
à retenir
1.

2.
3.

4.
5.

6.

7.

La volonté et l’engagement politique à haut niveau est
essentiel.
Ainsi que le timing, la performance macroeconomique et
la marge budgétaire.
Les réformes visionnaires de type Big Bang devraient être
complétées par des changements plus progressifs.
L’équilibrage entre l’étendue, la profondeur et la portée
L’offre doit être mise à niveau pour répondre à la
demande accrue de soins pour que la population appuie
la couverture universelle.
La discipline budgétaire et le rendement ne sont que des
moyens pour améliorer le niveau et la distribution des
résultats en santé.
Alors qu’elle est nécessaire pour le développement
humain, la couverture universelle seule n’est pas
suffisante.

•OPPOSITION

L’économie politique

•PM

•AKP REFO
RM
•WB

•President

•Banks
•EU

•Military
•Press
Influence
Level
HIGH
MEDIUM
LOW

L’ìmportance de la marge budgétaire
Annual average real growth in per capita
health expenditure in OECD, 1997-2007



Trends in total and public health
expenditures in Turkey, 2000-2007

12,0
10,0
8,0
6,0

4,0
Turkey

2,0
0,0
2000

2007

2000

2007

Total
General
expenditure on government
health as % of expenditure on
Gross domestic health as % of
product
total
government
expenditure

Source: OECD Health Data 2009, OECD
(http://www.oecd.org/health/healthdata)

Upper middle
Income

Source: Ministry of Health: Health Statistics
Yearbook, 2008, MOH, Ankara, April 2010.

L’équilibrage entre les trois dimensions de la
couverture universelle

Cost
s

Costs

• Après

Avant

Population

Population

Le système national d’information sanitaire

E-training
E-Health Portal

Tele-medicine
Project

MHRS

Health-Net

Family Medicine
Information System

National Waiting
List for Organ
Transplantation

E-Health
Implementations

Physician Information
System

Medical Devices
Equipment Registry
System

Basic Health
Statistics Module
Core Source
Management System

Procurement
Information System

La réactivité du système de santé

L’hôpital public de Çerkezköy de TEKİRDAĞ
Bureau d’acceuil
dans le passé

Bureau d’accueil
actuel

Les « barrières » entre le patient et les prestataires ont
été supprimées

MERCI!


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