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DOSSIER SOCIAL ETUDIANT ANNEE 2014-2015

Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche

FICHE DE SITUATION FAMILIALE
ETUDIANT

Né(e) le : …………………....................

N° INE ou BEA (sur carte étudiant ou lycéen) …………………………………………………

A : ………………………………………..
Commune : …………...………………...
Département : ……………............……

Nom ……………………………………………

Prénom……………………….………………….
@dresse électronique………………………………………………… portable
Nationalité : ………………………………….
Année d’obtention du BAC : ..........
Mention très bien : oui … non …

Tutrice …
Parent 1 …
Tuteur …
VOS PARENTS (à l’exclusion des beaux-parents)
Parent 2 …
Nationalité…………………………………………………………
Nationalité………………………………………………............
Nom (de jeune fille) : …………………………..……………........
Nom : ……………………………………………….…..............
Prénom : …………………………………………….…………….
Prénom : …………………………………………….…............
Date de naissance : ……./……../………
Date de naissance : ……./……./…………
… décédé : date......../......./...........
… décédé : date ……../……../………………....
… mariés-pacsés - date : …./ ../…....……/……/……..
… concubin
… pacsé
… concubin
… pacsé
… divorcés date : ... ./…./…..(jugement)
… célibataire
… veuf
… célibataire
… veuf
… séparés date : ….../…../…. … avec jugement … sans jugement
Adresse :…..…………………………………………….............
……………………………………………………….…...............
Code Postal :
Localité :…………………………… ………………...............

Parent 1
Remarié ou pacsé le :
Nom du conjoint :
Divorcé ou séparé le :

Adresse :…………………………………………………...............
…………………………………………………………….................
Code Postal :
Localité :…………………………….. …………………....…….

PARENTS : CHANGEMENT DE SITUATION FAMILIALE
Parent 2
Remarié ou pacsé le :
Nom du conjoint :
Divorcé ou séparé le :
RATTACHEMENT FISCAL DES ENFANTS

Nom et Prénom

Date
de
Naissance

Si déclaration fiscale
séparée de celle des
parents
(répondre oui/non)
si oui, en joindre un
exemplaire
En 2012
En 2013

SITUATION :

SCOLARITE (préciser le niveau d’études et le lieu)

ou AUTRE (chômage, activité...)
En 2013/2014

En 2014/2015
(situation envisagée)

ETUDIANT : VOUS ETES MARIE(E) ou PACSE (E) - RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE CONJOINT
Nom :…………………………………………
Prénom : ……………………………………
Situation professionnelle : …………………………………………….
Date du mariage ou du pacs : ………………...........................…...
Vos enfant(s) : (Nom, Prénom, date de naissance) ………………………………………………………...…….……………….......................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
« JE SOUSSIGNE(E)……………………………………….. CERTIFIE SUR L’HONNEUR L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORTES CI-DESSUS »
SIGNATURE DE L’ETUDIANT : (ou du représentant légal si mineur)

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