DOSSIER INSCRIPTION ESPACE JEUNES 2014 .pdf


Nom original: DOSSIER INSCRIPTION ESPACE JEUNES 2014.pdfAuteur: Mairie de Biscarrosse

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² CONDITIONS D’ACCUEIL ET AUTORISATIONS DE DÉPART
Pour un bon fonctionnement de l’Espace Jeunes et afin de favoriser l’autonomie et le sens des
responsabilités de vos jeunes, plusieurs possibilités vous sont proposées.
Faites votre choix :
1-J’autorise mon enfant à aller et à repartir seul quand il veut, bien entendu en respectant les consignes
de l’Espace Jeunes et ses engagements :
 oui  non

signature :

2-J’autorise mon enfant à repartir seul à partir de 12h00 le matin et de 17h00 l’après-midi. Si celui-ci doit
s’absenter avant l’heure prévue, il devra fournir une autorisation des parents:
 oui  non

signature :

3-Mon enfant n’est pas autorisé à partir seul.
Veuillez indiquer les noms des personnes autorisées à récupérer l’enfant :
Nom :
Prénom :
Nom :
Prénom :
signature :
AUTORISATIONS DIVERSES
Droit à l’image :
 oui  non
Le(s) responsable(s) légal (aux) doivent signer le document municipal prévu à cet effet.
Déplacements :
J’autorise mon enfant à être transporté en minibus ou à prendre les transports en commun avec les
animateurs de l’Espace Jeunes.
 oui  non
signature :
DÉCHARGE POUR LES DENRÉES ALIMENTAIRES
L’arrêté du 09 mai 1995 règlementant l’hygiène des aliments par les Services vétérinaires implique des
règles de plus en plus strictes.
En sortie journée ou lors d’un repas prévu en structure, l’Espace Jeunes ne peut être tenu responsable
de la qualité sanitaire des aliments préparés par les parents au domicile ainsi que la température lors du
transport (maximum + 4°C).
Je soussigné Mme, Mr
, certifie avoir pris connaissance du texte
ci-dessus et de ce fait, autorise le personnel de l’Espace Jeunes à donner les repas préparés et
transportés par mes soins et le décharge de toute responsabilité en cas d’incident lié à l’indigestion de
ces repas.
Signature :
REMBOURSEMENT DES FRAIS MÉDICAUX
Je soussigné Mme, Mr
, m’engage, s’il y a lieu, à rembourser à la
Mairie les frais médicaux occasionnés en cas d’intervention des professionnels de la santé (médecin,
pharmacie, radiologue…).
Signature :

REMPLIR LE DOSSIER

 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
 SIGNER LES AUTORISATIONS
 LA FICHE SANITAIRE DE LIAISON
 PRENDRE CONNAISSANCE ET SIGNER LE REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DE L’ESPACE
JEUNES
DOCUMENTS A FOURNIR
 ADRESSE DE FACTURATION POUR L’ADHESION ANNUELLE
 ATTESTATION D’ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
 UNE PHOTO
RENSEIGNEMENTS

ESPACE JEUNES
ANNEXE DU SEGOT
117, ALLEE MALICHECQ
40160 PARENTIS EN BORN

TEL : 0558785214 / 0628818899
MAIL : espacejeunes@parentis.com

DOSSIER D’INSCRIPTION 2014 ESPACE JEUNES 11-17 ANS

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

Sexe :  F  M

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

lieu de naissance :

Adresse :
Groupe scolaire :

Nombre de frères et sœurs :

Email du jeune :

portable :

Les responsables légaux de l’enfant (barrer les mentions inutiles)
Mère :

Père :

Autre responsable :

Adresse :

Adresse :

Adresse :

Tel.:

Tel.:

Tel.:

Portable :

Portable :

Portable:

Tel. Travail :

Tel. Travail :

Tel. Travail:

E-mail :

E-mail :

E-mail :

Concernant le jeune :
N° de sécurité sociale :

Quotient familial :

Nom Assurance et N° :
Autres personnes à contacter en cas d’urgence et/ou autorisées à venir chercher l’enfant :
Nom :

Prénom :

Tel.:

Lien :

Nom :

Prénom :

Tel.:

Lien :

Médecin traitant :

Adresse :

Tel :
Autorisation d’Hospitalisation :

Etablissement Hospitalier :


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