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FORMULAIRE D'INSCRIPTION PERIL JEUNE 2014 .pdf


Nom original: FORMULAIRE D'INSCRIPTION PERIL JEUNE 2014.pdf
Titre: FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2014 *
Auteur: petition

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2014 *
A envoyer uniquement par mail au plus tard le 15 juin 2014 avec le dossier complet à
l’adresse suivante : inscription@confluences.net
Nom de la structure / compagnie :
Raison sociale (association,…) :
Adresse du siège social, en précisant le nom du contact :

Téléphone :

Email :

Site internet :
SIRET :
Code APE :
N° de licence :
Type de licence :
Date d’expiration de la licence :

Représentée par (membre statutaire pour la signature du contrat de coréalisation) :
En qualité de :

Contact du/de la porteur/se du projet, disponible de juin à septembre 2014 :
Nom :

Prénom :

Téléphone :

Courriel :

LES DROITS D’AUTEUR/E/S
Compagnie subventionnée :

oui

non

Si oui, joindre la copie de l’attestation de subvention.
Déclaration SACD à effectuer :

oui

non

Déclaration SACEM à effectuer :

oui

non

Le cas échéant, nous vous fournirons le document d’attestation de « non déclaration » à la
SACEM et/ou à la SACD.
Autre déclaration à faire (Spedidam, Adami, l’Arche Editeur, CNV,…) :
La compagnie fournira :
Une photocopie du traité particulier conclu avec la ou les sociétés d’auteur/e/s, d’artistesinterprètes et/ou d’éditeur/trice/s concernant ce spectacle préalablement à la signature du
contrat de coréalisation.
* A compléter directement sur ce document PDF, à enregistrer et à nous renvoyer avec le dossier complet.

FICHE ARTISTIQUE 2014 *
A envoyer uniquement par mail au plus tard le 15 juin 2014 avec le dossier complet à
l’adresse suivante : inscription@confluences.net

Discipline :
Titre du spectacle :
Titre de l’œuvre :
Auteur/e :
Metteur/e en scène / chorégraphe / réalisateur/trice :
Traducteur/trice / adaptateur/trice :
Nombre de techniciens au sein de l’équipe :
Année de création du spectacle :
Durée (approximative) de l’évènement :
Partenaires et soutiens éventuels du projet :
Distribution :

Résumé du projet :

* A compléter directement sur ce document PDF, à enregistrer et à nous renvoyer avec le dossier complet.


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