bulletin ronde 2014 .pdf


Nom original: bulletin ronde 2014.pdf
Auteur: Christophe MACHIN

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BULLETIN D'ENGAGEMENT A LA 21EME RONDE DU MORVAN

(priorité aux véhicules anciens)

Nom:

Prénom:

Adresse:
Téléphone:

Club:

Co-pilote:
Nom:

Prénom:

Voiture:
Marque:

Type:

N°immatriculation:

Assurance:

N° contrat:

Ci-joint, mon règlement à l'ordre des DGN, pour une voiture et deux personnes, d'un
montant de:
➢ 60 € pour les adhérents.
➢ 65 € pour les non adhérents.
➢ 15 € par personne en plus (gratuit pour les moins de 12 ans).

Soit un Total de:



Je dégage les organisateurs de toutes responsabilités au cas où je ne respecterai
pas le code de la route ou les consignes données par ceux-ci.

à

fait le,

/

/2014

Bulletin à renvoyer au plus tard le 31 mai 2014 à :
Jean-Pierre EDART
5 rue Petit Soeuvres
89450 FONTENAY PRES VEZELAY

Signature (obligatoire):


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