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RALLYE EDSR DU FINISTER1 .pdf


Nom original: RALLYE EDSR DU FINISTER1.pdf
Auteur: La Griffe

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RALLYE EDSR DU FINISTERE
BULLETIN D'INSCRIPTION
PILOTE
NOM : * …................................................... Prénom :* …..........................................................
Date de naissance :* …../...../..........
Adresse * : …..................................
…......................................................
…......................................................
Moto engagée * : marque …........................ modèle …....................... cylindrée …...............
Assurance * : société ….......................................... Validité …................................................
Contact : tél …........................................ Adresse mail : ….........................@.............................
Signature :

PASSAGER
NOM : * …................................................... Prénom : *…..........................................................
Date de naissance : *…../...../..........
Contact : tél …........................................ Adresse mail : …......................@................................
Signature :

* renseignements obligatoires
POSSIBILITE RESTAURATION SUR PLACE – A RESERVER DES L'INSCRIPTION
Dans ce cas, je joins mon règlement par chèque (à l'ordre de Mr LE TOUX, traiteur)
PILOTE :
10 euros □
PILOTE + PASSAGER : 20 euros □
(L'inscription est gratuite et la participation correspond au repas de midi)

- Déclare s'inscrire au Rallye motocycliste sécurité routière de l'EDSR du Finistère dans le
respect du règlement particulier joint.
Je souhaite si possible circuler avec : Mr / Mme......................................................................
Bulletin d'inscription à nous retourner ou à déposer dès que possible et impérativement
avant le 01 juin 2014 à 12 heures :
Rallye Motocycliste
Escadron Départemental de Sécurité Routière
12, place de la Tour d'Auvergne
29000 QUIMPER
TPH : 02.98.55.85.19
FAX : 02 98 55 80 87
(accompagné du règlement et d'une autorisation parentale * si vous êtes mineur)
* Voir règlement Rallye


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