Fiche médicale AquabikeRace .pdf

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Fiche médicale 2014
BELGIAN AQUABIKE RACE
NOM : ……………………………………. PRÉNOM : ………………………………………
DATE DE NAISSANCE : …… / …… / …… NATIONALITÉ : ……………………………………………..
ADRESSE : ……………………………………………………. PAYS : ……………………………………………….
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE : ………………..…………… EMAIL : ……………….……………………………
PERSONNE DE CONTACT EN CAS DE PROBLÈME : ……………………………………………………..
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE : ………………..…………………………………………………………………………
MÉDICAL
TAILLE: …………….………. POIDS : …………..…….…. GROUPE SANGUIN : ……………………..…
ALLERGIES

□

OUI

□

NON

SI OUI, LESQUELLES : …………………………………………………………………..…………….……………..
TRAITEMENT MÉDICAL

□

OUI

□

NON

SI OUI, LESQUELS : ………………………………………………………………….…………………….…………….
TENSION ARTERIELLE: …………………………… POUL AU REPOS : ……………………………………..
CORRECTION DE LA VISION

□

OUI

□

NON

SI OUI, CORRECTION : DROITE :……………………………….…… GAUCHE :………………………….
LA PRATIQUE DE CETTE ACTIVITE SPORTIVE DEMANDE QUE LE PILOTE SOIT EN PLEINE POSSESSION DE SES FACULTÉS
PHYSIQUES ET MENTALES. DÈS LORS, TOUT PROBLÈME MÉDICAL DOIT ABSOLUMENT ÊTRE SIGNALÉ AU MÉDECIN AINSI
QU’A LA FÉDÉRATION.
REMARQUES : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

JE SOUSSIGNÉ, DOCTEUR ………………………………………… DÉCLARE AVOIR OSCULTÉ LE
PILOTE ………………………………………………. ET DÉCLARE CELUI-CI APTE AU SPORT
NAUTIQUE EN COMPÉTITION
DATE …………………………

CACHET ET SIGNATURE

SIGNATURE DU PILOTE

LA PRÉSENTE DÉCLARATION ET CE QU’ELLE CONTIENT EST SOUS LA RESPONSABILITÉ DU DÉCLARANT



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