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Nom original: fiche individuelle santé.pdfTitre: fiche individuelle santéAuteur: flavie - 1boutdevie.over-blog.fr

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FICHE MÉDICALE INDIVIDUELLE
Nom ............................................................................ Prénom .......................................................................
Nom de jeune fille ......................................................... Sexe

F

M

Né(e) le ........................................................................ À .................................................................................
Situation familiale

Célibataire

Concubin/e

Pacs

Séparé/e

Divorcé/e

Veuf/ve

Marié/e

Nombre d’enfant/s ........................................................ Nombre de grossesse/s .........................................
N° de Sécu
Taille ................................................ Poids ..................................... Groupe sanguin ......................................
Médecin traitant .................................................................................................................................................
CPAM .......................................................................... Mutuelle ......................................................................
Fumeur

oui

non – Si oui, combien de cigarettes environ par jour ................................................................

Antécédents familiaux

Maladies infantiles contractées

Antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux

Allergies

Intolérance médicamenteuse

Traitement régulier

Vaccins
(copie de la page du carnet de santé au verso)

BCG
DT POLIO
ROR
Autres

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