FICHE INSCR 2014 15 .pdf


Nom original: FICHE INSCR 2014-15.pdfTitre: Microsoft Word - FICHE INSCR 2014-15.docAuteur: Julia SAGON

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FICHE D’INSCRIPTION
POUR LES ATELIERS CIRQUE
ATELIER DU :

À:

NOM :

HEURE

PRÉNOM :

Date de naissance :
Adresse :
Code postal :

Ville :

Tel fixe :

Portable :

E-mail :
RESPONSABLE DE L’ÉLÈVE (pour les mineurs)
Père, mère ou autre ; précisez) :
Tél. domicile :

Prof. :

Port. :

INDICATIONS MÉDICALES
Merci de joindre un certificat médical dès le début des cours.
Vaccination tétanos : date vaccin :
Allergie (s) :
oui

non

Asthme :
Diabète :
Epilepsie :

non
non
non

oui
oui
oui

date rappel :

Autre(s) pathologie(s) :
Antécédents médicaux (interventions
prothèses, etc…) :

chirurgicales,

accidents,

fractures,

DÉCHARGE PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
J’autorise l’école CIRQUE EN FLOTTE à prendre toutes les mesures
nécessaires en cas d’urgence.
Signature du représentant légal

DIFFUSION DES IMAGES
Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
donne l’autorisation de diffuser les images de mon enfant prises dans le cadre
des ateliers cirques hebdomadaires, des stages et des spectacles éventuels au
cours de l’année scolaire 2013-2014, pour l'usage suivant : diffusion sur le blog
de Cirque en flotte, articles de presse, plaquette. Cette autorisation est donnée à
titre gracieux. Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la
reproduction de ces images devront respecter l’anonymat de l’enfant et ne
devront pas porter atteinte à sa réputation.
Le

bon pour accord
Signature du représentant légal

Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
autorise mon enfant à repartir, à la fin de son cours de cirque :
- Seul :
oui
ou
non
- accompagné par (nom, prénom et lien avec l’enfant) :

Signature du représentant légal


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