Fiche Inscription Formation Mai 2014 .pdf

Projet de Promotion de l’Entreprenariat Agricole pour la transformation
socio-économique des zones rurales au Bénin (PPEA)
Fiche d’inscription à la formation
1. Identité
Nom et prénoms :

Date et lieu de naissance :

Lieu de résidence :
Village/quartier :
Commune :
Situation matrimoniale :
Célibataire :
Marié(e) :
Divorcé(e) :
Nombre de personne à charge :
Profession du père/tuteur :
Profession de la mère/tutrice :
Téléphone :

Département :
Veuf(ve):

E-mail :

2. Education
Niveau de formation le plus élevé (dernière classe) :
Diplôme le plus élevé obtenu :

Année d’obtention :

Deux derniers établissements fréquentés et périodes :

3. Expérience dans le domaine agricole et/ou para agricole (70 mots au maximum) :

4. Activité professionnelle actuelle (70 mots au maximum) :

5. Possession d’un domaine à vocation agricole : Oui
Non
5.1. Si oui :
Localisation :
Superficie :
Titre de propriété : convention de vente :
Certificat administratif :
Acte de donation :
Autres (à préciser) :
5.2. Si non comment comptez-vous vous en procurer ?

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6. Motivation pour la formation (70 mots au maximum) :

7. Attentes de la formation (70 mots au maximum) :

8. Perspectives après formation (70 mots au maximum) :

9. Résumé de votre idée de projet d’installation (70 mots au maximum) :

10. Lieu et structure de retrait de la fiche :
Je certifie sur l’honneur, exacts les renseignements sus–mentionnés. Je m’engage au respect du
règlement intérieur des Centres de formation et d’incubation du PPEA et à m’installer à mon propre
compte à la fin de la formation
Date :
Signature du postulant :

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