FORMULAIRE DE PARRAINAGE .pdf


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FORMULAIRE DE PARRAINAGE
NOM
ADRESSE
VILLE
CODE POSTAL
E-MAIL
TELEPHONE
Parrainage de …………………………………………………………………………………………..(nom et race du chien)
…………. Jours a 3,00£

…………….. mois a 90£

JE désire voir apparaitre mon nom sous la photo de mon protégé sur le site www.libertesansfrontiere.fr
Oui O

non O mettre une croix s.v.p

Payé la somme de ……………..£
O espèce
O cheque
O virement bancaire
CHEQUE N° :

BANQUE :

DATE :

SIGNATURE :

A envoyer a l adresse suivante :
Liberté sans frontière

les règlements par cheque bancaire ou postal doivent être libellés a
l ordre de LIBERTE SANS FRONTIERE credit mutuel

160 chemin des brassolets

clé RIB :10278 07235 00020316801 18

38270 moissieu sur dolon

IBAN :FR76 1027 8072 3500 0203 1680 118

Paypal :espoir@libertesansfrontiere.fr

BIC :CMCIFR2A


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