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Nom original: BS1.pdfTitre: Microsoft Word - BS laser fin.docAuteur: Dr-Ak

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Cette partie ne concerne que les bénéficiaires
des anciens régimes de remboursement
HOSPITALISATION
DATE
ENTREE

Prière joindre le rapport médical et une facture détaillée
CODE
DATE SORTIE MONTANT
CACHET ET SIGNATURE
ETABLISSEMENT

‫ﺑﻄــﺎﻗﺔ اﺳﺘﺮﺟــــﺎع ﻣﺼــــﺎرﻳـﻒ ﻋﻼج‬

BULLETIN DE REMBOURSEMENT
DES FRAIS DE SOINS
CONSULTATIONS ET ACTES DE SOINS DENTAIRES
Il est indispensable d’indiquer la dent traitée, de désigner les actes pratiqués en se référant aux codes et cotations de
la nomenclature officielle
COTA
HONORAI CODE du professionnel CACHET ET
DATE
DENT
CODE ACTE
TION
RES
de santé
SIGNATURE

A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL

‫ﻳﻌﻤﺮ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

IDENTIFIANT
UNIQUE

‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ‬

Régime complémentaire :

: ‫اﻟﻨﻈـــﺎم اﻟﺘﻜﻤﻴــﻠﻲ‬

Compagnie d’assurance
ou Mutuelle

‫ﻣﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ أو اﻟﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ‬

L’assuré social

‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Prénom : ................................................................................................................................ :‫اﻹﺳﻢ‬
12

11

21

Nom : .................................................................................................................................... :‫اﻟﻠﻘﺐ‬

22

13

23

14
15

24
25

16

51

26

17
18

54

64

28

55

65

Le malade

73

83
82

35
34
43

74

84

36

Code postal : ................................ :‫اﻟﺘﺮﻗﻴﻢ اﻟﺒﺮﻳﺪي‬.............................................................................

75

85

37

.......................................................................................................................................................
G

D

38

48

45
44

63

27

G

46

Adresse : ............................................................................................................................. :‫اﻟﻌﻨﻮان‬

62

53

D
47

61

52

81 71

72

(**) ‫اﻷﺻﻞ‬
L’ascendant (**)

33
42 41 31 32

DENTS

CODE ACTE

(*) ‫اﻻﺑﻦ‬
L’enfant (*)

(*) 1er Enfant = 01 ; 2ème = 02 ; 3ème = 03 … etc

PROTHESES DENTAIRES
DATE

‫اﻟﻤﺮﻳــﺾ‬

COTA
TION

HONORAI
RES

CODE du professionnel
de santé

CACHET ET
SIGNATURE

(**) Le Père = 01 ; La Mère = 02

‫اﻟﻘﺮﻳﻦ‬
Le conjoint

‫اﻟﻤﻀﻤﻮن ﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
L’assuré social

‫ إﻟﺦ‬... 03 = ‫ ؛ اﻟﺜﺎﻟﺚ‬02 = ‫ ؛ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬01 = ‫)*( اﻻﺑﻦ اﻷول‬
02 = ‫ ؛ اﻷم‬1 = ‫)**( اﻷب‬

PRENOM :............................................................................................................................... :‫اﻻﺳﻢ‬
NOM :.................................................................................................................................... :‫اﻟﻠﻘﺐ‬
DATE DE NAISSANCE : .................................................................................................. :‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

ACTES PARAMEDICAUX
DATE

CODE ACTE

COTA
TION

HONORAI
RES

CODE du professionnel
de santé

CACHET ET
SIGNATURE

SIGNATURE DE L’ASSURE

Très important : veuillez déposer ce
formulaire au centre régional ou local le
plus proche de votre domicile.

‫إﻣﻀﺎء اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

‫ ﺗﺴﻠﻢ هﺬﻩ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ إﻟﻰ أﻗﺮب ﻣﺮآﺰ ﺟﻬﻮي‬:‫هﺎم ﺟﺪا‬
.‫أو ﻣﺤﻠﻲ ﻟﻤﻘﺮ إﻗﺎﻣﺘﻜﻢ‬

ACCOUCHEMENT

A REMPLIR PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTE
DATE

Soins effectués ou Prescrits dans le cadre de :
APCI

Suivi de la grossesse
Date prévue
d’accouchement

Joindre obligatoirement l’extrait de naissance du nouveau né
CODE
CODE
FORFAIT
CACHET ET SIGNATURE
HOSPITALISATION
clinique

Autres

__ __ / __ __ / __ __ __ __
PHARMACIE

NOM ET PRENOM DU MALADE : …………………………………………………….…………...............…

CONSULTATIONS ET VISITES
DATE

DESIGN
ATION

HONORAIRES

CODE du professionnel
de santé

DATE
(de dispensation)

MONTANT

CODE du professionnel
de santé

CACHET ET SIGNATURE

CACHET ET SIGNATURE

ACTES MEDICAUX
DATE

Joindre obligatoirement la prescription précisant l’acte effectué
COTA
HONORAI CODE du professionnel
CODE ACTE
TION
RES
de santé

CACHET ET
SIGNATURE

BIOLOGIE
DATE

MONTANT

CODE du professionnel
de santé

CACHET ET SIGNATURE

) Ce bulletin doit être rempli soigneusement et avec la plus grande précision.
) Ce bulletin ne peut servir que pour un seul malade.
) Toute fraude ou fausse déclaration est passible des poursuites judiciaires et des sanctions
prévues par la réglementation en vigueur.

.‫( ﻳﺠﺐ ﺗﺤﺮﻳﺮ هﺬﻩ اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﺑﻜﻞ دﻗّﺔ وﻋﻨﺎﻳﺔ‬
.‫( ﻻ ﻳﻤﻜﻦ اﺳﺘﻌﻤﺎل هﺬﻩ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ إ ّﻻ ﻟﻤﺮﻳﺾ واﺣﺪ‬
.‫( آﻞ ﺗﺪﻟﻴﺲ أو ﺗﺰوﻳﺮ ﻳﻌﺮض ﺻﺎﺣﺒﻪ ﻟﻠﺘﺘﺒﻌﺎت اﻟﻌﺪﻟﻴﺔ واﻟﻌﻘﻮﺑﺎت اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ اﻟﻘﺎﻧﻮن اﻟﺠﺎري ﺑﻪ اﻟﻌﻤﻞ‬


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