ADHESION BON .pdf


Nom original: ADHESION BON.pdfTitre: ADHESION BONAuteur: Compaq_Propriétaire

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FORMULAIRE D’ADHÉSION
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Né(e) le : |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

à : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

dépt : |__|__|

Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Téléphone portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse mail : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Profession : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Personne à prévenir : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Titulaire des diplômes suivants :
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Autres compétences :
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Je fais acte de candidature pour rejoindre les équipes de l’Unité Mobile de Premiers Secours 49 et par
conséquent :
- J’autorise l’Unité Mobile de Premiers Secours 49 à utiliser les renseignements que j’ai fournis pour qu’ils soient utilisés dans le fichier
de gestion interne à l’UMPS. Conformément à la loi Informatique et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et
de rectification des données me concernant.
- J’autorise l’Unité Mobile de Premiers Secours 49 à diffuser : noms, prénoms, fonctions, photos concernant ma personne physique
et/ou morale dans le cadre strict des activités de l’association.
- Je déclare avoir pris connaissance et accepté les statuts et le règlement intérieur de l’Unité Mobile de Premiers Secours 49*.
- Je règlerai ma cotisation annuelle de 15€ (quinze euros) par espèces ou chèque à l’ordre de l’U.M.P.S 49, après acceptation de mon
dossier par le bureau.

Fait à : ...................................................................... le : |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Signature :

* Les statuts et le règlement intérieur sont envoyés sur simple demande

Pièces à fournir immédiatement :
Formulaire d’adhésion dument complété et signé
Photocopie des documents certifiant de vos compétences mentionnées
Photocopie de votre dernier recyclage de secourisme (le cas échéant)

Pièces à fournir après l’accord de principe :
2 photos d’identité
Photocopie de votre carte nationale d’identité et/ou de votre passeport
Photocopie de votre permis de conduire (si titulaire)
Photocopie de votre permis ambulance (si titulaire)
Photocopie des pages de vaccinations de votre carnet de santé
Chèque de 15€ correspondant à la cotisation

Pièce à fournir avant toute activité opérationnelle :
Certificat médical portant la mention « apte à la pratique du secourisme »

Cadre réservé à l’U.M.P.S 49
Formulaire reçu le : |_|_| - |_|_| - |_|_|_|_|
Adhésion validée le : |_|_| - |_|_| - |_|_|_|_|
Cotisation de |_|_| € reçue le : |_|_| - |_|_| - |_|_|_|_|

FORMULAIRE ET DOCUMENTS À RETOURNER À
U.M.P.S 49 - Bourgneuf - 49610 MÛRS ÉRIGNÉ


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