Fiche inscription 2014 .pdf


Nom original: Fiche inscription 2014.pdf
Titre: Fiche inscription 2014
Auteur: Lognes Sport

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BULLETIN D’INSCRIPTION
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Melle

Mme

M

NOM : .................................................................. Prénom : ............................................................

Date de Naissance : …...…/………/……... Lieu de Naissance : .......................................................................................................
Adresse :..................................................................................... CP : ........................ Ville : .............................................................
N° Téléphone : ..........................................................................
Adresse e-mail : ................................................................@ ...............................................................
(à écrire lisiblement)

ACTIVITES FREQUENTEES
G ym
Zumba (lundi)

Sophrologie 18h30
Zumba (mercredi)

Sophrologie 19h45
Zumba (vendredi 19h45)

Country
Zumba (vendredi 21h)

Modern Jazz
Step

REGLEMENT INTERIEUR
Généralités
A l’inscription, tout adhérent est tenu de fournir obligatoirement les pièces demandées

Article 1
En cas de non présentation du certificat médical dans un délai de 15 jours ou en cas d’incident de paiement
et après relance, tout adhérent dont le dossier ne sera pas complet, se verra refuser l’accès aux cours.
Article 2
Tout adhérent s’engage à respecter les directives portées à sa connaissance par le club et par les gestionnaires des locaux utilisés.
Article 3
Tout règlement effectué reste acquis à Lognes Sports Loisirs.
Article 4
Tout accident pendant une activité devra être signalé au professeur dans les plus brefs délais, et faire l’objet d’une déclaration par le
club dans les 48 heures. Passé ce délai, Lognes Sports Loisirs se décharge de toute responsabilité.
Article 5
Toute personne désirant adresser un courrier à Lognes Sports Loisirs peut l’adresser au siège social de l’association.
Article 6
Toute modification du règlement intérieur fera l’objet d’une notification aux adhérents.
Article 7
Les adhérents peuvent demander la consultation du bureau pour soumettre des idées nouvelles afin d’améliorer la bonne marche de
l’association.
Article 8
Les cours ne sont autorisés qu’à partir de 16 ans avec une autorisation parentale.
Article 9
Les salles de cours sont interdites à toute personne autre que les participants, ainsi qu’aux enfants des adhérents.
Article 10
Les cours ne sont pas assurés durant les vacances scolaires. Dans le cas contraire, ces décisions seront prises par le bureau avec le
professeur et feront l’objet de notes aux adhérents.
Article 11
Toute inscription n’est valable que pour le créneau horaire de l’activité choisie sur le présent bulletin. En cas d’absence, aucun
rattrapage de cours n’est possible.

Je certifie l’exactitude des informations données ci-dessus et déclare avoir pris connaissance des tarifs et
du règlement intérieur.

A Lognes, le ……/……/…….

Signature de l’adhérent :
(ou de son représentant légal)

AUTORISATION PARENTALE
pour les mineurs
Je soussigné(e), …………………………………………..….., père, mère, représentant légal1, de l’enfant
………………………………….……..l’autorise à s’inscrire au club Lognes Sports Loisirs.

Fait le : ………/………./………

Signature

PARRAINAGE - FAMILLE
TARIF REDUIT (- 10 %) :
- Parrainage (cochez qui vous êtes et complétez l’autre partie non cochée) :
Parrain : ................................................................. Filleul : ...................................................................
Parrain : ................................................................. Filleul : ...................................................................
Parrain : ................................................................. Filleul : ...................................................................
ou
- Famille (même foyer fiscal) :
Nom : .............................................................................. Prénom : ..................................................................
Nom : .............................................................................. Prénom : ..................................................................
Nom : .............................................................................. Prénom : ..................................................................

TARIFS
LOGNOTS
132 € (1 activité)
+ 3 € d’adhésion

213 € (2 activités)
+ 3 € d’adhésion

279 € (3 activités)
+ 3 € d’adhésion

345 € (4 activités)
+ 3 € d’adhésion

414 € (5 activités)
+ 3 € d’adhésion

Si parrainage ou famille :
120 €
+ 3 € d’adhésion

192 €

252 €

+ 3 € d’adhésion

+ 3 € d’adhésion

312 €
+ 3 € d’adhésion

375 €
+ 3 € d’adhésion

HORS LOGNES
138 € (1 activité)
+ 3 € d’adhésion

219 € (2 activités)
+ 3 € d’adhésion

285 € (3 activités)
+ 3 € d’adhésion

351 € (4 activités)
+ 3 € d’adhésion

420 € (5 activités)
+ 3 € d’adhésion

Si parrainage ou famille :
126 €
+ 3 € d’adhésion

198 €

258 €

+ 3 € d’adhésion

+ 3 € d’adhésion

318 €
+ 3 € d’adhésion

381 €
+ 3 € d’adhésion

COTISATION CLUB
(cadre réservé au bureau)
Pré-inscription :
G ym
Zumba (lundi)

Montant versé :

Sophrologie 18h30
Zumba (mercredi)

Espèces : ............ €

Sophrologie 19h45
Zumba (vendredi 19h45)

Banque : .............. €

Country
Zumba (vendredi 21h)

Modern Jazz
Step

ANCV : ............ €

Montant total (réduction et pré-inscription éventuelles comprises) : .............. € + 3 € (adhésion) = .................. €
Espèces : ................. €
ANCV : .................. €
Banque : …..…………………………………………………………
Nombre de chèques : .......... Montants : ………… € + …………. € + …………. €
1

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