Nouveau formulaire de prêt .pdf


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CENTRE DE PRÊT DE MATÉRIEL
Parc Industriel, Rue des Reines-Marguerites 4 - 5100
NANINNE
• tél : [081] 40 81 81 • fax : [081] 40 81 69 • courriel : cpm@cfwb.be

Site internet : www.cpm.cfwb.be
Facebook : www.facebook.com/CPM.Naninne

RÉSERVÉ À
L’ADMINISTRATION

Heures d’ouverture :
de 8h15 à 12h00 et de 12h30 à 16h00
Fermé les samedi, dimanche et jours fériés légaux.

Ministère
de la Fédération Wallonie-Bruxelles
Administration générale
de la Culture

G-COM
N° DOSSIER
N

-

Direction générale
de la Culture

À REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES (UNE LETTRE PAR CASE)
L’ASSOCIATION (à indiquer en toutes lettres)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
STATUT JURIDIQUE └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘─┴─┴─┴─┴─┴─┴─└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘─┴─┴─┘
située à (adresse du siège social) :
RUE└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘N° └─┴─┴─┴─┘ BTE └─┴─┘
CODE POSTAL └─┴─┴─┴─┘
TÉL.

COMMUNE └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

FAX

└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

IBAN └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘
E. MAIL : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
VALABLEMENT REPRÉSENTÉE PAR :
NOM

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

PRÉNOM

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ NÉ(E) LE └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

demeurant (adresse personnelle du soussigné) :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘─┴─┴─┴─┘─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
CODE POSTAL └─┴─┴─┴─┘
TÉL. PRIVÉ

COMMUNE

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

TÉL. BUREAU

└─┴─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘



FAX

└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

agissant en qualité de : (préciser la fonction dirigeante)└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
sollicite de la Direction générale de la Culture un prêt de matériel destiné à l’activité suivante (à détailler) :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
qui aura lieu du └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ au └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
ADRESSE COMPLÈTE DE L’ACTIVITÉ : RUE└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
N° └─┴─┴─┴─┘ BTE └─┴─┘ CODE POSTAL└─┴─┴─┴─┘ COMMUNE └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
avec └─┴─┴─┴─┘ participants.
Dates souhaitées pour

l’enlèvement :

le

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘



le retour :

le

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

En cas d’agréation de cette demande, je m’engage à respecter les conditions de prêt figurant en annexe dont je déclare avoir pris
connaissance et y adhérer.

VISA DE RECONNAISSANCE
Le soussigné reconnaît l’existence de l’association
mentionnée ci-dessus qui est valablement représentée par la
personne signataire de ce document, ainsi que l’activité décrite.

Je confirme que tous les renseignements
ci-dessus sont complets et sincères.
Fait à …….……….……………………….,
le └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

SCEAU
SIGNATURE, NOM ET FONCTION

(signature)

Version du 18/06/2014

ÉCLAIRAGE SCÉNIQUE
Rubrique 01

Nombre
demandé

010 PROJECTEUR 500W CONVEXE

520 ÉCRAN PROJECTION VIDEO (3,1 X 2 m)
600 AMPLIFICATEUR DE LIGNE

020 PROJECTEUR 500W FRESNEL

ECLAIRAGE / PRISE DE VUE
Rubrique 05

030 PROJECTEUR 650W CONVEXE

010 TORCHE VIDÉO

040 PROJECTEUR 650W FRESNEL

020 VALISE D’ÉCLAIRAGE ENG

050 PROJECTEUR 1000W CONVEXE

050 RÉFLECTEUR 800W MANDARINE

060 PROJECTEUR 1000W FRESNEL
100 PROJECTEUR A LAMPE TUBULAIRE

AUDIO
Rubrique 06

130 COUPE FLUX

Appareils de lecture

150 PIED POUR 1 PROJECTEUR (h. >2 m)

180 COMPACT DISC

180 CROCHET DE SUSPENSION

Sonorisation public-adress (100 volts)
200 MÉGAPHONE

200 PUPITRE DE LUMIÈRE

210 AMPLIFICATEUR

210 BLOC DE PUISSANCE LUMIÈRE

220 DIFFUSEUR INTÉRIEUR 20 W

220 GRADATEUR

230 DIFFUSEUR EXTÉRIEUR 20 W

300 PROJECTEUR DÉCOUPE 1000 W

Tables de mixage

320 PROJECTEUR POURSUITE 1000 W

400 TABLE DE MIXAGE DISCO

330 PROJECTEUR POURSUITE 2000 W

420 TABLE DE MIXAGE 8 ENTRÉES

400 PIED POUR PROJECTEUR POURSUITE

430 TABLE DE MIXAGE 16 ENTRÉES

500 BLOC MULTIPRISES (4 prises)

440 TABLE DE MIXAGE 24 ENTRÉES*

530 ALLONGE ÉLECTRIQUE (20 m)

* Justification impérative pour le choix de cette table de mixage
24 entrées !

570 CÂBLE MULTIPAIRES SECTEUR
Nombre
demandé

Nombre
demandé

020 APPAREIL PHOTO REFLEX 24 X 36

490 MICRO (instrument)
510 MICRO OMNIDIRECTIONNEL
520 KIT BATTERIE (3X SM57 , 1X beta 52)
530 MICRO CANON
540 MICRO ZONE DE PRESSION

050 APPAREIL PHOTO NUMÉRIQUE

550 MICRO ÉMETTEUR CRAVATE

060 APPAREIL PHOTO REFLEX. NUM.

560 ENSEMBLE MICRO-CASQUE PG30

190 PIED POUR APPAREIL PHOTO

570 MICRO ÉMETTEUR CHANT

200 COFFRE DEV. PHOTO NOIR ET BLANC

600 PIED MICRO

240 COFFRE DEV. PHOTO COULEUR
VIDÉO
Rubrique 04

Micros
500 MICRO CARDIOÏDE (chant)

300 ÉCRAN DE PROJECTION (1,75 X 1,75m)
PRISE DE VUE PHOTO
Rubrique 03

Nombre
demandé

080 ENREGISTREUR NUMÉRIQUE

170 PIED POUR PROJECTEURS (h.>3 m)

PROJECTION PHOTO / CINÉ
Rubrique 02

Nombre
demandé

610 PIED MICRO DE TABLE
Nombre
demandé

620 PERCHE POUR MICRO
Sonorisation

010 PETIT CAMÉSCOPE HD

700 HAUT-PARLEUR AMPLIFIÉ + PIED 60 W

020 CAMÉSCOPE MINI-DV

710 HAUT-PARLEUR AMPLIFIÉ +PIED 400 W

040 CAMÉSCOPE MINI-DV BROADCAST

720 HAUT-PARLEUR ACOUSTIQUE

050 CAMÉSCOPE HD NUMERIQUE
(Demande à justifier via Fiche Projet)

730 RETOUR DE SCÈNE

130 CASQUE VIDÉO
180 MONITEUR FULL HD DISPLAY 42’’
183 SUPPORT PRO ÉCRAN LCD
210 MONITEUR
270 LECTEUR DVD
330 MAGNÉTOSCOPE DE MONTAGE MINI DV
360 VIDÉOPROJECTEUR NUMERIQUE
400 CONSOLE D’EFFET
500 ÉCRAN PROJECTION VIDEO (2 X 1,5 m)

740 RETOUR DE SCÈNE AMPLIFIÉ
750 PIED HAUT-PARLEUR
800 AMPLIFICATEUR
830 SONO DE CONCERT 2000 W
Divers
850 CASQUE D’ÉCOUTE
870 APPAREIL À EFFETS
880 PRÉ AMPLIFICATEUR (DI-BOX)
900 CÂBLE MULTIPAIRES AUDIO (30 m)
Version du 18/06/2014

EXPOSITION
Rubrique 11

Nombre
demandé

030

PANNEAU GRILLAGÉ 180 X 120 cm

060

SPOT À PINCE

DIDACTIQUE
Rubrique 12

Nombre
demandé

020

RÉTROPROJECTEUR

030

BLOC NOTE GÉANT

100

COFFRE D’ACTIVITÉS MUSICALES

LITERIE
Rubrique 20
020

Nombre
demandé

REMARQUES:


LE FORMULAIRE ORIGINAL EST À RENVOYER PAR LA
POSTE : LES FORMULAIRES TRANSMIS PAR COURRIEL ET/OU FAX NE SONT PAS ACCEPTÉS !



FORMULAIRE À NOUS RENVOYER LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE !



LES ACCESSOIRES INDISPENSABLES À L’UTILISATION DU MATÉRIEL SONT ACCORDÉS AVEC LES APPAREILS À L’EXCEPTION DES PILES, FILMS, ETC.



VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT JOINDRE À VOTRE
DEMANDE DE PRÊT UNE « FICHE PROJET » SI VOUS
SOUHAITEZ EMPRUNTER NOS CAMÉSCOPES HD NUMÉRIQUES. CELLE-CI EST DISPONIBLE SUR NOTRE
SITE INTERNET, NOTRE PAGE FACEBOOK OU SUR
SIMPLE DEMANDE.



ÉVITEZ TOUT CHANGEMENT DE DATE APRÈS VOTRE
DEMANDE. CELA POURRAIT ENTRAINER UNE PERTE
DE MATÉRIEL CAR LE LOGICIEL DE GESTION DU
CENTRE DE PRÊT INTERAGIT EN TEMPS RÉÈL!



SI VOUS SOUHAITEZ RECEVOIR DES CONSEILS
TECHNIQUES AVANT DE REMPLIR VOTRE DEMANDE
DE PRÊT VOUS POUVEZ CONTACTER NOS AGENTS :

LIT DE CAMP (200 cm X 57 cm)

MATÉRIEL SCÉNIQUE
Rubrique 21

Nombre
demandé

100

PODIUM 2 m X 1 m (500 kg au m²)

600

PORTIQUE (voir plan)

MOBILIER
Rubrique 22

Nombre
demandé

010

BANC NON PLIANT (1 m)

020

CHAISE PLIANTE MÉTALLIQUE

030

CHAISE PLIANTE PVC

040

TABLE PLIANTE BOIS (120 cm X 70 cm)

050

TABLE PLIANTE MÉTALLIQUE (100 cm X 70
cm)

TENTES et STAND
Rubrique 24 (longueur x largeur x hauteur faîte /
hauteur corniche)

1. MR YVES DONIS AU 081 / 40 81 82 OU
yves.donis@cfwb.be
2. MR FRÉDÉRIC NOLET AU 081 / 40 81 83 OU
frederic.nolet @cfwb.be
Nombre
demandé

*Attention : les armatures des stands mesurent jusqu’à 4 mètres
de long (prévoyez un véhicule ad hoc).
010

JUNIOR (3 X 3,4 X 2,35 m)

030

SENIOR (5 X 5 X 2,85 m / 1,85)

050

PATROUILLE (4 X 4 X 2,20 m)

100

STAND

CADRE RÉSERVÉ UNIQUEMENT AUX MOUVEMENTS DE JEUNESSE
Utilisation/tentes
Logement
Cuisine/réfectoire
Autre (veuillez préciser) :

Senior
5 X 5 X 2,85 m/1,85 m

Junior
3 X 3,4 X 2,35 m /1,65 m

Patrouille
4m x 4 m x 2,2 m

1. ___________________
___________________
2. ____________________
__________________
Total

Version du 18/06/2014

PLAN MÈTRE DU PORTIQUE:

NOTES :
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................






FICHE PROJET : Destinée à l’emprunt des CAMÉSCOPES HD NUMÉRIQUES
Afin que nous puissions nous assurer que nos nouvelles caméras soient entres des mains averties, merci de répondre à
ces quelques questions :
1.


2.


Avez-vous participé à nos sessions de formations ?

Oui

Non

Si vous n’avez pas participé à nos sessions de formations, quelles sont vos connaissances afin de pouvoir utiliser
au mieux ces nouvelles caméras ? Merci de justifier votre réponse.


3.
Pouvez-vous nous transmettre un descriptif, le plus exhaustif possible, de l’événement pour lequel vous

souhaitez emprunter ces caméras (type de projet, public cible, nombre de personnes concernées, programme
pédagogique poursuivi).



En aucun cas ces mesures n’ont un but discriminatoire. Il s’agit simplement pour le Centre de Prêt de Matériel d’assurer la
meilleure gestion de son matériel onéreux.

Olivier PRETTO
Gestionnaire
Version du 18/06/2014


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