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Course de Côte du MARIGOT

ASA Martinique

BP 707
97200 Fort-de-France

06 Juillet 2014

A remplir par le concurrent
GROUPE

CLASSE

NUMERO

RESERVE A L’ORGANISATION
PAIEMENT
CATEG.
N° ORDRE

Reçu le :…………………………....
Mode :……………………………..

VERIF.ADM.
Le :

Ch N°:……………………………..

2nd PILOTE
M/ Mme/ Mlle

COMMISSAIRES
M/ Mme/ Mlle

………………………….……………...

……………………….….

…………………………….

………………………………..

……………………………..

……………………………..

………………………………..

……………………………..

……………………………...

………………………………..

……………………………..

……………………………...

………………………………..
………………………………..

……………………………..
……………………………..

……………………………..
……………………………..

………………………………..

……………………………..

……………………………..

………………………………..

……………………………..

……………………………..

……...………………………..
……………...………………..
……………………………….
…...…………………………..

…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….

……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..

……………………………….

……………………………... ……………………………...

……………………………….

……………………….…….

CONCURRENT PILOTE 1
M/ Mme/ Mlle
NOM
PRENOM
NATIONALITE
Permis de conduire N°
Délivré le :
Par :
LICENCE N° :
CODE ASA

ADRESSE

TEL/FAX
SECURITE GSM à bord

GROUPE SANGUIN - RHESUS ………………………………..
MARQUE

MODELE

……………………………...

……………………………... ……………………………...

ANNEE

CYLINDREE

COULEUR

N°de CHASSIS

POIDS

PARTENAIRES

J’engage ma voiture dans le groupe/classe………………………………

N° IMMATRICULATION
Ma voiture est conforme à la fiche d’homologation FFSA N° :………………….
Passeport technique obligatoire N° :……………………………………………………
Ci-joint la somme de :…170,00 €……………………………
montant des droits d’engagements
Je soussigné, après avoir pris connaissance du règlement, demande
à participer en qualité de concurrent à la course de côte du Marigot.
Fait à :……………………………….
Le :………………………………….
Signature du concurrent

NOM du TITULAIRE de la Carte Grise

Signature des Pilotes

Visa administratif

Visa technique


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