autorisation parentale concours 2014 .pdf


Nom original: autorisation parentale concours 2014.pdfTitre: AAPPMA de REALMONT Claude SAALIAuteur: serv jeunesse

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AAPPMA de REALMONT
Claude SAALI
Place des boulistes 81120 LAFENASSE Tel: 06.15.75.09.94 ou 05.63.79.16.13

Autorisation parentale pour les mineurs (obligatoire)
Je soussigné(e)
Mme/M. : :.............................................................Adresse………………,...............…….
………………………………………………………………………..................................
………………………………….....Téléphone....................................................................
Autorise mon enfant :
Nom …..........................................................Prénom : …..................................................
A participer au Concours de pêche en barque au barrage de la Bancalié le samedi 4
octobre 2014.
J'atteste avoir pris connaissance du règlement et accepte que mon enfant reste sous ma
responsabilité pendant toute la durée de cette compétition.

Je certifie que mon enfant sait nager et qu'il est couvert par une assurance en
responsabilité civile.
Rappel : Le port d’un gilet de sauvetage est obligatoire pour tous les mineurs.

Fait à : ….................................................le ….../........./2014
Signature
………………………………………………

A retourner avec la fiche d’inscription à M. Claude SAALI, Place des boulistes 81120
Saint -Lieux-Lafenasse


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