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Bulletin d'adhésion (2014) .pdf


Nom original: Bulletin d'adhésion (2014).pdf
Titre: Bulletin d'adhésion (2014)
Auteur: Alexis Blanc

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Bulletin d'adhésion 2014
□ M. □ Mme □ Mlle

Nom : _____________________ Prénom : _________________

Adresse : _______________________________________________________________
Code Postal : ______________ Ville : _______________________________________
Tél. domicile : ________________________

Tél. portable : _______________________

E-mail (bien lisible) : _________________________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Profession : ______________________________________________________________
Mandat(s) actuel(s) : _______________________________________________________
L'adhésion est à partir de 20 €.

□ J'adhère à « Les Centristes humanistes » et je joins un chèque de 20 €
□ Je soutiens « Les Centristes humanistes et je joins un chèque de : ______ €
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Les Centristes humanistes
7 bis, rue Cochon-Duvivier
17 300 ROCHEFORT

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